馬春平 陸亞東 丁 浩 顧 濤

原發(fā)性支氣管肺癌(肺癌)是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，主要起源于支氣管粘膜或腺體。目前將肺癌分為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)兩大類。肺癌治療方法多樣，主要是根據(jù)患者的一般情況、腫瘤的病理分期、分型等方面。近年來全胸腔鏡手術(shù)(VATS)得到了巨大的發(fā)展［1］，并以出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后較好等優(yōu)點在原發(fā)性NSCLC的治療中取得了較好療效。2009年的NCCN對NSCLC的臨床實踐指南認(rèn)為，早期NSCLC可通過完全性病灶肺葉切除加胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃達到治愈效果［2］。而NSCLC術(shù)后5年生存率與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃是否徹底有密切聯(lián)系。本研究我科完成的95例Ⅰ期NSCLC的資料，探討VATS對早期NSCLC手術(shù)及淋巴結(jié)清掃的臨床效果，并隨訪腫瘤近期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況，為臨床早期NSCLC患者手術(shù)治療提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我科2007年02月－2010年04月收治的早期NSCLC患者95例，納入標(biāo)準(zhǔn):①UICC肺癌TNM分期(2009版)為臨床Ⅰ期;②無明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)前胸部CT、骨ECT、纖維支氣管鏡檢查等未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往胸腔手術(shù)史，廣泛胸膜黏連;②腫瘤直徑＞5 cm;③縱隔淋巴結(jié)腫大(直徑﹥1 cm);④不適合單肺通氣或其它手術(shù)禁忌;⑤術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開胸或行姑息性手術(shù)者。

1.2 手術(shù)與分組

符合入組標(biāo)準(zhǔn)并行全胸腔鏡下肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)者歸入VATS組，共39例;若術(shù)前擬行全胸腔鏡手術(shù)，因胸腔黏連、淋巴結(jié)鈣化黏連或其他原因而中轉(zhuǎn)為小切口輔助手術(shù)則歸為VAMT組(胸腔鏡輔助小切口)，共56例，該組行胸腔鏡輔助小切口下肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。收集兩組性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、病理類型、術(shù)后病理分期等資料，VATS和VAMT組手術(shù)方法參考文獻［3-4］。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)、枚數(shù)(縱隔淋巴結(jié)分組采用1996JACC-UICC胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn))、各區(qū)域淋巴結(jié)組數(shù)、枚數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥(乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等)、術(shù)后引流時間、術(shù)后引流總量、術(shù)后住院時間等，術(shù)后6個月至1年內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡情況，并隨訪3年生存率。隨訪時行雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)彩超、胸部CT、骨ECT等檢查以發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組計量資料間的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier方法，單因素分析比較應(yīng)用Logrank檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

表1 兩組一般情況比較(例)

由表1可見，兩組在患者年齡、性別、腫瘤大小、部位、病理類型、臨床分期方面無統(tǒng)計學(xué)差異，顯示兩組具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

由表2可見，VATS組術(shù)中出血量少于VAMT組，住院時間略短于VAMT組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組在手術(shù)時間、術(shù)后引流量方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異。VATS組1例發(fā)生乳糜胸，VAMT組2例出現(xiàn)乳糜胸，兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 淋巴結(jié)清掃情況

表3 兩組淋巴結(jié)(LN)清掃情況(個)

由表3可見，VATS組與VAMTS組在總淋巴結(jié)清掃組數(shù)、總淋巴結(jié)清掃枚數(shù)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

表4 兩組淋巴結(jié)陽性情況(例，%)

由表4可見，VATS組淋巴結(jié)陽性例數(shù)及個數(shù)與VAMT組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，VAMT組高于VATS組。

2.4 兩組短期隨訪結(jié)果(表5)

表5 兩組隨訪結(jié)果(例，%)

本研究VATS組隨訪3～39個月，中位隨訪時間19個月;VAMT組隨訪3～40個月，中位隨訪時間19個月，兩組共3例失訪，總失訪率為3.16%。兩組術(shù)后6個月、1年轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組1、3年死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組生存曲線見圖1，VATS組生存率高于VAMT組，兩組生存曲線比較有統(tǒng)計學(xué)差異(Log-rank，χ2=2.57，P=0.034)。

3 討論

肺癌易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻報道肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30%～40%［5］，而胸腔淋巴結(jié)清掃可使已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者獲得較為理想的腫瘤局部控制效果，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［6］。近年來，我國胸腔鏡手術(shù)經(jīng)歷了從“簡單腔鏡手術(shù)”到“小切口輔助手術(shù)”，再到目前“全腔鏡手術(shù)”3個階段。VAMT已經(jīng)被證實可達到傳統(tǒng)開胸手術(shù)同質(zhì)量的淋巴結(jié)清掃，并能完成肺癌根治術(shù)。而全胸腔鏡手術(shù)則是胸腔鏡手術(shù)目前已成為《2009NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》中對早期NSCLC治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，但目前缺乏是否能獲得滿意縱隔淋巴結(jié)清掃的研究。本研究對比了VATS和VAMT手術(shù)及淋巴結(jié)清掃的手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)VATS同樣能達VAMT淋巴結(jié)清掃的臨床療效。

全腔鏡手術(shù)較小切口相比，由于胸腔鏡能提供更好的手術(shù)視野，加之腔鏡的放大效應(yīng)，能清晰地顯示縱隔淋巴結(jié)與周圍組織的關(guān)系、達到更徹底的淋巴結(jié)清掃的效果。Watanabe等［7］研究報道VATS淋巴結(jié)清掃的數(shù)目為14.8～23.4 枚，開胸為 15.8～22.0 枚，兩組在清掃淋巴結(jié)數(shù)及每組淋巴結(jié)數(shù)無顯著差異。本研究結(jié)果也顯示，VATS組縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)及枚數(shù)與VAMT組無顯著性差異，說明全胸腔鏡完全能達到同等質(zhì)量的淋巴結(jié)清掃。但是，由于正常人體胸腔內(nèi)淋巴結(jié)數(shù)大約有21～50枚，僅從淋巴結(jié)數(shù)量方面看，目前本研究中2種手術(shù)均未達到徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃，但全胸腔鏡手術(shù)并不亞于胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。根據(jù)NCCN公認(rèn)的治療原則［2］，已完全達到清掃淋巴結(jié)的目的。

圖1 兩組生存曲線比較

本研究比較的第二個重要方面是術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后引流情況。由于腔鏡下可近距離多角度觀察，淋巴結(jié)與周圍各種組織結(jié)構(gòu)關(guān)系得以清晰辨認(rèn)，腔鏡下手術(shù)淋巴結(jié)清掃的相關(guān)并發(fā)癥也得以避免。胸腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)損傷、肺部感染等。術(shù)中淋巴結(jié)清掃時特別注意保護喉返神經(jīng)，在其旁分離時盡量避免損傷神經(jīng)。本研究結(jié)果表明兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異，并且未延長手術(shù)時間、增加出血量及術(shù)后引流量等，說明在淋巴結(jié)清掃上具有同樣的安全性。

NSCLC術(shù)后50%以上的腫瘤復(fù)發(fā)都出現(xiàn)在術(shù)后第1年，故本研究對兩組患者術(shù)后第1年的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況進行隨訪，結(jié)果顯示兩組無顯著差異。雖然兩組患者遠(yuǎn)期生存率還有待觀察，但就目前研究結(jié)果看2種術(shù)式在治療Ⅰ期NSCLC的短期效果是一致的。Obtsuka等［8］統(tǒng)計了106例臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡手術(shù)情況，3年無瘤生存率臨床Ⅰ期和病理Ⅰ期患者中分別為79%和89%。本研究結(jié)果與之接近，并發(fā)現(xiàn)VATS組生存率高于VAMT組，兩組生存曲線存在顯著差異，由此可見 VATS肺葉(全肺)切除加上系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃可降低肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高長期生存率。

綜上所述，Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌全胸腔鏡手術(shù)可達到徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃，并發(fā)癥少，有助于患者術(shù)后恢復(fù)及準(zhǔn)確的病理分期，并指導(dǎo)制定更規(guī)范的個體化治療方案，改善患者預(yù)后。［1］Congregado M，Merchan RJ，Gallardo G，et al.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy:13 years＇experience〔J〕.Surg Endosc，2008，22(8):1852.

［2］Jazieh AR，Bamefleh H，Demirkazik A，et al.Modification and implementation of NCCN guidelines on non-small cell lung cancer in the Middle East and North Africa region〔J〕.J Natl Compr Canc Netw，2010，8(Suppl 3):S16.

［3］Loscertales J，Quero Valen Zuela F，Congregado M，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:results in lung cancer〔J〕.J Thorac Dis，2010，2(1):29.

［4］Cheng X，Xiong X，Qiu Y，et al.Video-assisted mini-thoracoscopy for complete resection of 28 cases of pleomorphic carcinoma of the lung〔J〕.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2010，13(8):813.

［5］Jones RO，Casali G，Walker WS.Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long-term outcomes〔J〕.Ann Thorac Surg，2008，86(1):235.

［6］Solaini L，Prusciano F，Bagioni P，et al.Video-assisted thoracic surgery(VATS)of the lung:analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature〔J〕.Surg Endosc，2008，22(2):298.

［7］Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study〔J〕.Chest，2004，125(5):1742.

［8］Obtsuka T，Nomori H，Horio H，et al.Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer〔J〕.Chest，2004，125(5):1742.