韓龍才 劉遠(yuǎn)廷 趙 輝 李景武 李青科

胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌是胃腸道多見(jiàn)的惡性腫瘤。既往的治療方法是開(kāi)腹外科手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，預(yù)后不佳。近年來(lái)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)率先應(yīng)用于胃腸道惡性腫瘤的病理診斷及治療，但是切除率及治愈率均不樂(lè)觀。20世紀(jì)末內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)率先在日本展開(kāi)，用于胃腸道腫瘤的治療。內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)是基于內(nèi)鏡切除術(shù)，用高頻電刀及輔助設(shè)施整塊剝離，盡量避免病灶清除不全及腫瘤再發(fā)［1-2］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究顯示ESD對(duì)早期消化道腫瘤有顯著療效并有較好預(yù)后。我們對(duì)本院73例范圍局限在黏膜及黏膜下層的早期胃腸道腫瘤患者的ESD臨床療效進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年12月至2011年9月經(jīng)本院內(nèi)鏡檢查確診為胃腸道的惡性腫瘤，病灶范圍全部局限在黏膜及黏膜下層的患者73例，其中胃癌患者11例，結(jié)腸癌患者37例，直腸癌患者25例。

1.2 治療方法

對(duì)73例患者全麻下行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)。內(nèi)鏡采用本院ERBEICC-200內(nèi)鏡。具體步驟:在距離病灶0.5 cm處進(jìn)行標(biāo)記。予0.9%生理鹽水與腎上腺素注射到黏膜下，使黏膜隆起。進(jìn)行重點(diǎn)步驟切緣，即環(huán)周切開(kāi)。利用IT刀進(jìn)行剝離。剝離病灶后進(jìn)行創(chuàng)面處理。切除病灶進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。操作過(guò)程必須輕柔，出血予金屬鈦夾止血，穿孔者按情況轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。對(duì)另外相同例數(shù)的早期胃腸道腫瘤患者行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)。2組術(shù)后均隨訪1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 胃腸癌患者手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間胃癌組35～125 min，平均(78±32)min;結(jié)腸癌組54～162 min，平均(108±52)min;直腸癌組50～148 min，平均(93±43)min?？赡苤斡詣冸x、非治愈性切除、出血、穿孔、12個(gè)月創(chuàng)面完全愈合、復(fù)發(fā)等情況見(jiàn)表1。

表1 病變局限于黏膜及黏膜下層的早期胃腸癌行ESD情況(例，%)

2.2 ESD和EMR比較

ESD在療效及預(yù)后方面均優(yōu)于EMR，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 ESD和EMR效果比較(例，%)

3 討論

胃腸道惡性腫瘤目前發(fā)病率逐年增加。如何早期診斷、有效的治療一直是國(guó)內(nèi)外相關(guān)方向的醫(yī)師學(xué)者研究的課題之一［3］。既往內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)較常用，但由于其整塊切除率相對(duì)低，易留有殘留病灶，所以術(shù)后復(fù)發(fā)率高，使用情況一直不理想。現(xiàn)如今，在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的ESD即內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，由于其能整塊剝離病灶，較少殘留，可以作為早期根治消化系統(tǒng)惡性腫瘤的可靠術(shù)式［4-5］。

ESD的使用有其適應(yīng)證和禁忌證。國(guó)內(nèi)學(xué)者余福兵認(rèn)為［6-7］，在內(nèi)鏡確診下的早期腫瘤，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒(méi)有脈管轉(zhuǎn)移，不論病灶的直徑，均可以使用ESD行完整的病灶剝離。姚禮慶等［8］認(rèn)為局限于黏膜內(nèi)及黏膜下的早期胃腸道的惡性腫瘤，直徑4～20 mm的平坦病灶用ESD剝離效果甚好。對(duì)于手術(shù)的成功，剝離的完整性至關(guān)重要。ESD對(duì)腺瘤、炎癥性腸病及一切異性增生等癌前病變也有較好的效果，但操作有一定難度，耗時(shí)長(zhǎng)，故對(duì)有心腦血管病以及凝血障礙的患者慎行。

ESD常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血和穿孔［9］。予鈦夾夾閉創(chuàng)面，直視下的小血管用熱活檢鉗可以有效地防止出血。穿孔并發(fā)癥在胃癌ESD較直腸結(jié)腸癌略少見(jiàn)。有研究表明［10］，直結(jié)腸與胃部形態(tài)差異大，有黏膜皺襞，腸腔蜿蜒，有伸展性，對(duì)準(zhǔn)確地運(yùn)用電刀造成很大障礙。另外，腸管的壁很薄，大多不超過(guò)3 mm，輕微的失誤就可以使肌層斷裂。而大腸有襻，尤其右半結(jié)腸癌障礙更大，更易穿孔。腸內(nèi)細(xì)菌繁多，穿孔后引起的腹膜炎癥狀重，對(duì)預(yù)后有影響，故手術(shù)時(shí)一定要由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生謹(jǐn)慎操作。而穿孔之后如果沒(méi)有腹部疼痛加劇和腹肌緊張，可以不用轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。

ESD具有整塊剝離病灶或者分塊完整剝離病灶的優(yōu)點(diǎn)，可有效減少病灶殘留和癌癥復(fù)發(fā)的概率，可進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［11］，是目前胃腸道惡性腫瘤治療的可靠方式。

［1］凌亭生，程文芳，林 琳，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管黏膜病變〔J〕.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(3):431.

［2］林榮凱，粱英杰，鐘楚玉，等.內(nèi)鏡下碘染色對(duì)早期食管癌及癌前病變的診斷研究〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(23):716.

［3］許乃山，文 衛(wèi).內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在食管腫瘤中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(1):99.

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［6］余福兵，何夕昆，郝 玲，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離切除胃間質(zhì)瘤的治療價(jià)值探討〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(5):449.

［7］徐進(jìn)康，徐宏偉.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤24例療效觀察〔J〕.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，29(3):539.

［8］姚禮慶，鐘蕓詩(shī)，時(shí) 強(qiáng).早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)指征及評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(8):656.

［9］Tokar JL，Haluzka O，Weinberg DS.Endoscopic therapy of dysplasia and early-stage cancers of the esophagus〔J〕.Semin Radiat Oncol，2007，17(1):10.

［10］何俊堂，李政文，堯登華，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃底固有肌層腫瘤18例臨床分析〔J〕.西南軍醫(yī)，2011，13(2):194.

［11］周紹榮，焦蘭農(nóng)，姚建根，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后情況的影響〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2013，28(3):275.