權(quán)松濤 王志偉 高燕 魏立偉

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)滿意的關(guān)鍵。本文主要觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對患者TKA手術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2011年6月至2012年1月住院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者30例，其中男11例，女19例，年齡61～73歲，體重48～80 kg。右膝14例，左膝16例?；颊咧橥鈪⒓颖緦嶒?，根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會骨關(guān)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選均為骨關(guān)節(jié)炎患者。所有手術(shù)均采用硬膜外麻醉，所有手術(shù)均由同一組?？漆t(yī)師行單側(cè)人工TKA，術(shù)中所用入路，手術(shù)方法及關(guān)節(jié)假體類型均一致。術(shù)畢膝關(guān)節(jié)被動活動度正常，彈力繃帶加壓包扎，留置引流管。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 A組聯(lián)合鎮(zhèn)痛:術(shù)前30 min開始帕瑞昔布鈉針40 mg靜脈注射，q12h，術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含100 ml溶液芬太尼0.1 mg。并根據(jù)疼痛程度(VAS＞3)以肌內(nèi)注射50 mg鹽酸曲馬多作為鎮(zhèn)痛補救。B組單一鎮(zhèn)痛方法:手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵，以鹽酸曲馬多作為疼痛補救。療程為術(shù)后48 h。

1.3 主要觀察方法

1.3.1 視覺模擬評分(VAS):0為無痛，10為劇痛。分別對患者術(shù)后4、12、24、48 h進(jìn)行疼痛評估，通過視覺模擬評分法(VAS)來測得膝關(guān)節(jié)疼痛的分?jǐn)?shù)。

1.3.2 患者仰臥位可以主動完成直腿抬高的時間。

1.3.3 患者可耐受的最大膝關(guān)節(jié)活動度;觀察術(shù)后24 h、48 h膝關(guān)節(jié)運用CPM鍛煉時患者可忍受的最大角度。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率:記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中惡心、嘔吐和呼吸抑制等的發(fā)生率;

1.3.5 統(tǒng)計術(shù)后48 h內(nèi)，兩組患者鹽酸曲馬多的用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組間計量資料的比較采用獨立t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 如表所示。術(shù)后12、24、48 hA組患者的疼痛評分顯著低于B組的疼痛評分(P＜0.01);術(shù)后4 h時，兩組間疼痛評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.5103.P ＞0.05)。

表1 2組患者術(shù)后VAS疼痛評分的比較(±s)

表1 2組患者術(shù)后VAS疼痛評分的比較(±s)

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2.2 膝關(guān)節(jié)被動活動最大可忍受度。膝關(guān)節(jié)術(shù)后24 h和48 h患者應(yīng)用CPM被動活動，A組患者可忍受最大屈曲角明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 患者仰臥位可以主動完成直腿抬高的時間，A組明顯快于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率。A組鎮(zhèn)痛過程中惡心、嘔吐的發(fā)生率為1.5%.B組發(fā)生率為23.5%，兩者比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。(t=1.5674，P ＞0.05)。

2.5 2組患者補充鹽酸曲馬多用量。A組48 h內(nèi)平均用量75.00 ±27.38 mg.B 組用量為 133.33 ±25.81 mg，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.7116，P＜0.05)。

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為挽救重度膝關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，早期鎮(zhèn)痛可以讓患者在可耐受的疼痛下早期康復(fù)鍛煉，可有效減少下肢深靜脈血栓形成，減少臥床并發(fā)癥。傳統(tǒng)使用的患者指控鎮(zhèn)痛泵存在著抑制呼吸、胃腸道反應(yīng)、尿潴留等并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致神經(jīng)運動抑制。非甾體類抗炎藥通過抑制外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧化酶(COX)而抑制前列腺素(PGs)產(chǎn)生，具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，且對胃腸道及血小板影響較少，是理想的非甾體抗炎藥。同時，帕瑞昔布不具有成癮性，起效快，不影響血小板聚集等優(yōu)點。但是單獨使用帕瑞昔布對于較大創(chuàng)傷手術(shù)而言是不夠的。

在本研究中，聯(lián)合使用了兩種鎮(zhèn)痛方法超前鎮(zhèn)痛作為實驗組，彌補了兩種鎮(zhèn)痛方法的不足而且形成了優(yōu)勢互補，既減少了中樞鎮(zhèn)痛藥物的用量，又彌補了單獨使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛的缺陷，患者在術(shù)后疼痛評分、術(shù)后直腿抬高完成時間、術(shù)后最大活動度方面明顯優(yōu)于對照組，并且術(shù)后在鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及副作用方面明顯減少。取得了滿意效果。

綜上所述，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍使用帕瑞昔布聯(lián)合傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛，可明顯緩解疼痛，減少麻醉藥品使用量，促進(jìn)早期康復(fù)，提高患者住院滿意度。