郭偉杰

在機(jī)體遭受到暴力打擊時(shí)，容易引發(fā)頸椎骨折脫位癥狀，對(duì)機(jī)體中椎體連續(xù)性造成破壞，促使椎管容積大幅降低［1］，同時(shí)可在脊髓受損或受壓時(shí)所產(chǎn)生的牽張傷作用下，導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊髓損傷這一神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)，脊髓損傷每年發(fā)病率為15～40/百萬(wàn)人口。這一病癥雖然發(fā)病率相對(duì)較低，然而因?yàn)槠渚哂懈叨戎職埿裕菀捉o患者家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān);尤其是在頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者中，致殘率與病死率均較高，且其治療方法還存在一定爭(zhēng)議。通常情況下，當(dāng)頸椎骨折脫位患者未合并脊髓損傷時(shí)，則可利用手法復(fù)位與牽引復(fù)位展開(kāi)有效治療;當(dāng)患者合并有脊髓損傷時(shí)，需要盡早、及時(shí)展開(kāi)手術(shù)治療，防止患者脊髓受損程度越來(lái)越嚴(yán)重。河南省商丘市第一人民醫(yī)院在對(duì)頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，均行前后路聯(lián)合手術(shù)治療方法，臨床療效顯著，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2010年1月至2012年8月收治頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者40例，所有患者均擬進(jìn)行前后路聯(lián)合手術(shù)治療。其中男25例，女15例，患者年齡為21～54歲，平均年齡為(37.5±4.2)歲;傷后入院時(shí)間為1～11 d，平均入院時(shí)間為(3.2±1.4)d。受傷原因:高處墜落12例，交通意外事故23例，跳水2例，重物打擊3例;根據(jù)Frankel損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者損傷情況進(jìn)行分級(jí)，共分為A、B、C、D、E 5個(gè)等級(jí)，本組病例具體情況為:A級(jí)13例，B級(jí)8例，C級(jí)8例，D級(jí)11例;患者頸椎受損節(jié)段:C3-412例，C4-55例，C5-619例，C7-T14例。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):患者在術(shù)前經(jīng)MRI或CT檢查，確認(rèn)存在嚴(yán)重頸椎骨折脫位癥狀;有椎間盤(pán)破損或椎體爆裂骨折現(xiàn)象;伴隨有前后縱韌帶撕裂與形成血腫;頸椎出現(xiàn)異常生理度彎曲;在脊髓前后明顯可看到壓迫存在，且出現(xiàn)鉗夾樣改變。排除標(biāo)準(zhǔn):骨折程度較輕患者，接受牽引治療后所脫位關(guān)節(jié)已自動(dòng)復(fù)位良好。

1.3 方法 所有患者均接受前后路聯(lián)合手術(shù)治療。首先為患者展開(kāi)顱骨牽引術(shù)，給予氣管插管麻醉處理。先行后路手術(shù)治療，具體過(guò)程為:患者取俯臥位，于后正中位置做常規(guī)切口，將脫位節(jié)段上下所有椎體予以暴露，在側(cè)方暴露椎體直至關(guān)節(jié)突外側(cè)，對(duì)脫位關(guān)節(jié)先行復(fù)位處理，復(fù)位完成后對(duì)兩節(jié)段側(cè)塊展開(kāi)內(nèi)固定處理，若受損椎體節(jié)段有嚴(yán)重缺損性骨折伴隨發(fā)生或穩(wěn)定性較差時(shí)，則展開(kāi)植骨融合內(nèi)固定治療。在展開(kāi)前路手術(shù)治療時(shí)，取頸椎前路常規(guī)入顱，將椎體脫位位置骨折塊全部清除，從前方完成再次減壓，之后按照椎體缺損狀況行固定或植骨。展開(kāi)負(fù)壓引流管放置并將切口關(guān)閉，在手術(shù)完成后24 h將引流條予以拔除，給予患者3 d常規(guī)霧化吸氧，在治療后7 d內(nèi)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)患者神經(jīng)功能加以改善。術(shù)后24 h中囑咐患者在頸托保護(hù)下下床活動(dòng)，部分完全性截癱患者應(yīng)定時(shí)翻身或展開(kāi)靠起。術(shù)后經(jīng)X線片對(duì)患者復(fù)位情況和植入物所處位置及固定情況進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄，對(duì)40例患者展開(kāi)1～3年隨訪，平均隨訪時(shí)間為(26.7±4.2)個(gè)月，隨訪時(shí)對(duì)脊髓損傷程度恢復(fù)情況、ASIA評(píng)分改變情況、生理曲度變化情況、植入物情況與X線復(fù)查椎間高度變化情況等進(jìn)行觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS16.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，利用(±s)形式表示計(jì)量資料。組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后椎間高度及ASIA評(píng)分改變情況 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后患者椎間高度與ASIA評(píng)分均顯著高于治療前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

2.2 治療效果分析 治療后，40例患者脊髓功能均有所恢復(fù)，所有患者內(nèi)固定均保持完好狀態(tài)，未出現(xiàn)斷裂或松動(dòng)現(xiàn)象;接受植骨治療患者，所植入骨均完好融合;椎體具有良好穩(wěn)定性，未出現(xiàn)生理曲度改變;患者食管、脊髓、氣管與血管均未造成意外損傷;有5例患者(12.50%)于術(shù)后產(chǎn)生咽部疼痛癥狀，在給予對(duì)癥治療后，患者并發(fā)癥均徹底消失。Franke1分級(jí)均有1～2個(gè)級(jí)別提高，其中A級(jí)0例，B級(jí)9例，C級(jí)7例，D級(jí)9例，E級(jí)15例;治療前、后D-E級(jí)占比分別為27.50%與60.00%，對(duì)比可知，治療后D-E級(jí)占比顯著高于治療前(P＜0.05)。具體見(jiàn)表2。

表1 患者治療治療前后椎間高度及ASIA評(píng)分改變情況(±s)

表1 患者治療治療前后椎間高度及ASIA評(píng)分改變情況(±s)

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表2 40例患者Frankel分級(jí)改變情況

3 討論

頸椎骨折脫位是在暴力作用下致使頸椎序列出現(xiàn)異常，導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)現(xiàn)象［3］。頸椎骨折脫位合并脊髓損傷為嚴(yán)重創(chuàng)傷，在早期時(shí)可能導(dǎo)致患者由于尿路感染、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭及高熱等原因而死亡，在后期時(shí)會(huì)引發(fā)臟器衰竭、關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡、生活無(wú)法自理及遺留性四肢癱等癥狀。因此，對(duì)頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者給予盡早、及時(shí)有效治療具有重大臨床意義。

在對(duì)頸椎骨折脫位并脊髓損傷進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行脫位復(fù)位處理，給予減壓處理并進(jìn)行內(nèi)固定，同時(shí)對(duì)患者椎體穩(wěn)定性加以維持，促使脊髓受壓有效解除，從而促使患者神經(jīng)功能得到恢復(fù)。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者不同損傷類型與具體損傷情況，對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行合理選擇。目前頸椎骨折脫位并脊髓損傷手術(shù)治療方法主要包括后路手術(shù)、前路手術(shù)與前后路聯(lián)合手術(shù)。其中，前后路聯(lián)合手術(shù)由于可充分實(shí)現(xiàn)減壓，內(nèi)固定穩(wěn)定性較高，治療用時(shí)較短，不會(huì)引起過(guò)多并發(fā)癥，可將再次手術(shù)予以有效避免等優(yōu)點(diǎn)，因此在閉合困難、有不穩(wěn)定移位損傷治療中應(yīng)用較廣。目前，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者一致認(rèn)同前后路聯(lián)合手術(shù)的治療效果，即可對(duì)頸椎穩(wěn)定性與結(jié)構(gòu)序列予以恢復(fù)，又可將前方所受壓迫予以消除，可以為患者早日康復(fù)提供有利條件，但是在前后路聯(lián)合手術(shù)中的手術(shù)順序還有很大爭(zhēng)議。大部分學(xué)者認(rèn)為，由于下頸椎小關(guān)節(jié)存在絞鎖脫位現(xiàn)象，脫位是給脊髓造成壓迫的主要原因，因此，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)先行后路手術(shù)復(fù)位，將脊髓受壓主要原因予以消除;在此過(guò)程中，雖然前方椎間盤(pán)突出有相對(duì)增大現(xiàn)象，但與復(fù)位前相比，椎管有大幅增寬，因此不會(huì)加重醫(yī)源性癥狀。采用先后路再前路手術(shù)治療方式，可保證復(fù)位確實(shí)，在復(fù)位過(guò)程不會(huì)給脊髓造成過(guò)大損害，同時(shí)可對(duì)椎體骨折與間盤(pán)破損問(wèn)題加以解決。

在本組研究中，40例患者治療后脊髓功能均有所恢復(fù)，D-E級(jí)占比顯著高于治療前(P＜0.05)，患者椎間高度與ASIA評(píng)分均顯著高于治療前(P＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。由此可知，在頸椎骨折脫位并脊髓損傷治療中，應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)具有顯著臨床效果，可明顯改善患者脊髓情況，大幅提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣。

［1］張卓，劉俊陽(yáng)，呂佳音.頸椎骨折脫位53例.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(17):3758-3759.

［2］張軍軍，趙建德，陳先.頸椎骨折脫位并發(fā)脊髓損傷的綜合康復(fù)策略.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16(8):778-779.

［3］陳子華，徐俊，徐國(guó)香.前路手術(shù)治療頸椎骨折脫位.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(8):1467-1468.