馬建華，宋熔，楊瑛，任航旗，牛芳，包小霞

（中國人民解放軍第五醫(yī)院ICU，寧夏 銀川 750200）

急性重癥創(chuàng)傷病人，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，常存在胃腸功能減退或胃腸道的完整性和屏障功能受損，無法正常進(jìn)食，腸內(nèi)營養(yǎng)消化道不耐受，因此需早期行腸外營養(yǎng)治療以保證人體得到足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。但急性重癥創(chuàng)傷病人的病情危重，早期應(yīng)激反應(yīng)重，易引起嚴(yán)重的代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失和攝入不足。臨床實(shí)踐表明，危重病人在應(yīng)激初期，谷氨酰胺（Gln）、維生素C等特殊營養(yǎng)素，有助于人體平穩(wěn)度過創(chuàng)傷應(yīng)激階段，減少代謝紊亂和炎性遞質(zhì)釋放，促進(jìn)合成代謝和人體恢復(fù)，維持和改善腸道及人體免疫功能。但是，傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)支持方案是不含Gln的，而且維生素Ｃ含量較少。本文旨在探討腸外營養(yǎng)添加丙胺酰谷氨酰胺（Ala－Gl n）和大劑量維生素C治療急性重癥創(chuàng)傷病人的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年1月—2012年6月，我科收治急性重癥創(chuàng)傷病人60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②原發(fā)病均為急性創(chuàng)傷，急性生理和既往健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）均≥15分；③除外既往有肝腎功能不全病史的病人。將病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男20例，女10例；平均年齡（56.3±20.7）歲；APACHEⅡ評(píng)分為（14.0±5.3）分。對(duì)照組男25例，女5例；平均年齡（59.9±18.1）歲；APACHEⅡ評(píng)分為（14.5±4.8）分。兩組病人性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)治療方案，營養(yǎng)素成分包括葡糖糖、脂肪乳劑、氨基酸－蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、維生素與微量元素。能量補(bǔ)充原則：在急性應(yīng)激期給予83.74～104.67 kJ·kg－1·d－1，在應(yīng)激與代謝穩(wěn)定后，給予125.60～146.54 kJ·kg－1·d－1；葡萄糖根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，一般占非蛋白質(zhì)熱量的50%～60%；脂肪補(bǔ)充量占非蛋白質(zhì)熱量的40%～50%，攝入量為1.0～1.5 g·kg－1·d－1；蛋白質(zhì)供給量為1.2～1.5 g·kg－1·d－1，熱氮比418.68～628.02 kJ∶1 g N。治療組在傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上給予Ala－Gl n 10～20 g，每天1次，連續(xù)應(yīng)用7～14 d；維生素C 3～6 g，每天1次，連用5 d后，減至1.5 g，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均于入院后第1、14天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，同時(shí)采血分別檢測(cè)乳酸（LAC）、肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）、谷胱甘肽（GSH）以及CD3、CD4、IGA、Ig G等相關(guān)指標(biāo)，記錄病人實(shí)時(shí)生命體征，評(píng)估其器官功能狀況，并追蹤病人預(yù)后。APACHEⅡ評(píng)分參照KNAUS等［1］的標(biāo)準(zhǔn)。器官功能不全參照MARSHALL等［2］的標(biāo)準(zhǔn)，將發(fā)病后1 d同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全定義為多臟器功能障礙綜合征（MODS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后生化、蛋白、氧化應(yīng)激及免疫指標(biāo)比較

治療組病人LPO水平顯著低于對(duì)照組，ALB、PAB、GSH、CD3、CD4、Ig A、Ig G水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.687～14.515，P＜0.05）；其他指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～3。

表1 治療后兩組病人生化指標(biāo)比較（n＝30，±s）

表1 治療后兩組病人生化指標(biāo)比較（n＝30，±s）

組別 LAC（c／mmol·L－1）Cr（c／μmol·L－1）BUN（c／μmol·L－1）TBIL（c／μmol·L－1）AST（z／U·L－1）ALT（z／U·L－1）對(duì)照組 1.59±0.82 59.99±8.72 4.31±0.68 3.67±0.96 20.0±6.7 17.0±8.8治療組 1.53±0.84 58.83±8.84 4.20±0.74 3.85±0.70 19.3±7.1 16.9±9.1

表2 兩組治療后蛋白及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（n＝30，±s）

表2 兩組治療后蛋白及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（n＝30，±s）

與對(duì)照組比較，＊t＝8.756～14.515，P＜0.05。

組別 ALB（ρ／g·L－1）PAB（ρ／mg·L－1）GSH（c／mmol·L－1）LPO（c／μmol·L－1）對(duì)照組 26.7±1.96 248±20.5 2.87±0.70 5.22±0.82治療組 34.2±2.34＊ 300±18.7＊ 4.28±0.83＊ 3.35±0.68＊

表3 治療后兩組病人免疫指標(biāo)比較（n＝30，±s）

表3 治療后兩組病人免疫指標(biāo)比較（n＝30，±s）

與對(duì)照組比較，＊t＝6.687～9.840，P＜0.05。

組別 CD3（χ／%）CD4（χ／%）Ig A（ρ／g·L－1）Ig G（ρ／g·L－1）對(duì)照組 48±14 29±11 1.69±0.72 9.76±1.23治療組 61±15＊ 43± 8＊ 2.58±0.84＊ 12.03±1.12＊

2.2 兩組療效比較

治療組病人APACHEⅡ評(píng)分及MODS、高糖血癥、感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－2.934，χ2＝6.172～7.190，P＜0.05）；治療組病人6個(gè)月時(shí)的生存率比對(duì)照組提高23.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.264，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較（例（χ／%））

3 討 論

Gln是人體內(nèi)重要的氨基酸，它可以提供氮源，是蛋白質(zhì)、DNA和RNA合成的重要前體，為胃腸黏膜和免疫細(xì)胞提供代謝能量。在嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)、創(chuàng)傷、感染等情況下，人體腸黏膜細(xì)胞易發(fā)生萎縮，腸屏障功能受到損害，人體對(duì)Gln的需要急劇增加，因而臨床上補(bǔ)充外源性Gl n十分必要。但急性重癥創(chuàng)傷早期，病人常伴有明顯的代謝改變，各器官的功能均不穩(wěn)定，腸功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)胃內(nèi)潴留較多，口服 Gln吸收差［3－4］。因此，我科給予靜脈補(bǔ)充Ala－Gl n以達(dá)到治療效果。Ala－Gl n可作為Gl n的供體，它是采用化學(xué)方法合成的，純度高，溶解度是Gl n單體的20倍，在貯存和加熱滅菌過程中結(jié)構(gòu)也很穩(wěn)定，進(jìn)入體內(nèi)后即可迅速分解成Gln而發(fā)揮作用，其活性Gl n釋放率高達(dá)99.9%。

另外，急性重癥創(chuàng)傷病人多有器官功能障礙，其機(jī)制可能是缺血和再灌注后體內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基，氧化代謝產(chǎn)物和氧自由基激活了核因子κ、β，損傷細(xì)胞膜和結(jié)構(gòu)蛋白，并導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［5］。這類病人內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)的濃度明顯降低，產(chǎn)生了系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的環(huán)境。維生素C是一種水溶性維生素，具有抗氧化活性。大劑量維生素C可抑制應(yīng)激后中性粒細(xì)胞釋放自由基，保護(hù)線粒體功能，維護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，是體內(nèi)重要的抗氧化屏障，有助于氧自由基的清除及防止組織細(xì)胞的過氧化損傷。重癥病人血清抗氧化劑含量降低，應(yīng)適當(dāng)增加維生素C等營養(yǎng)素的補(bǔ)充。有研究顯示，早期外源性補(bǔ)充大劑量抗氧化劑（維生素C），不但安全而且多臟器功能障礙的發(fā)生率和住ICU時(shí)間均減少［6］。

為改變急性重癥創(chuàng)傷病人體內(nèi)氧化應(yīng)激、代謝反應(yīng)及改善腸黏膜屏障功能和營養(yǎng)、免疫功能，本文治療組應(yīng)用Ala－Gl n聯(lián)合大劑量維生素C治療，結(jié)果顯示，在反映病情程度的APACHEⅡ評(píng)分和MODS、高糖血癥、感染發(fā)生率及LPO、ALB、PAB、GSH、CD3、CD4、Ig A、Ig G等指標(biāo)上，與對(duì)照組比較差異具有顯著性。表明腸外營養(yǎng)添加Ala－Gln和大劑量維生素C可改善人體蛋白質(zhì)合成，有效糾正氧化與抗氧化失衡，即對(duì)急性重癥創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)、氧化應(yīng)激具有保護(hù)作用；早期補(bǔ)充藥理劑量的Gl n、維生素C可改變創(chuàng)傷、感染后人體代謝反應(yīng)，改善免疫功能和氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，降低感染發(fā)生率［7］。此外，治療組 LAC、Cr、BUN、TBIL、AST、ALT與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明短期應(yīng)用Ala－Gl n聯(lián)合大劑量維生素C治療，對(duì)急性重癥創(chuàng)傷病人肝腎功能不會(huì)有影響，無不良反應(yīng)。

綜上所述，臨床上應(yīng)根據(jù)病人的代謝特點(diǎn)，通過合適的途徑提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)，從代謝支持、代謝調(diào)理等角度糾正病人的病理生理改變，維持人體細(xì)胞、組織及器官的正常結(jié)構(gòu)和功能。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)用營養(yǎng)支持可以使病人受益［8］，對(duì)急性重癥創(chuàng)傷病人早期腸外營養(yǎng)中添加Ala－Gln和大劑量維生素C，可明顯改善病人的預(yù)后，提高長期生存率。

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