高雪梅，周鵬，孟義興，惠慶桃

（德陽市人民醫(yī)院放射科，四川 德陽 618000）

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內，并導致腸內容物通過障礙的一種疾病。腸套疊是小兒常見急腹癥之一，發(fā)病率較高，約5%發(fā)生于成年人［1－3］。腸套疊占腸梗阻的15%～20%，其發(fā)生常與腸管解剖特點、病理因素以及腸功能失調、蠕動異常等有關［4］。臨床上常見的是急性腸套疊，慢性腸套疊一般為繼發(fā)性。本文回顧分析我院23例成人繼發(fā)性腸套疊螺旋CT影像學表現(xiàn)，旨在探討螺旋CT診斷成人腸套疊的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2013年1月，我院經(jīng)手術和病理證實的成年繼發(fā)性腸套疊病人23例，男14例，女9例；年齡33～84歲，平均58.79歲。多以慢性腹痛、腹部包塊和腸梗阻就診。主要癥狀有腹脹18例，陣發(fā)性加劇腹痛8例，5例腹痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐和便血，9例伴發(fā)熱。腹部捫及包塊23例。

1.2 檢查方法

本組23例病人均采用德國Siemens So mato m Sensation 64 CT 2007S螺旋CT機行全腹部掃描。在CT掃描之前病人口服20 g／L泛影葡胺800～1 200 mL，由于嘔吐或急診病例等原因未口服對比劑。掃描參數(shù)：120 k V，120 mA，準直寬度0.6 mm，pitch 1.2，重建層厚度7 mm。增強劑采用碘海醇1.3～1.5 mL／kg，流量3.0～3.5 mL／s。行動脈期30 s及靜脈期70 s掃描。

2 結 果

本組23例，原發(fā)病灶為結腸癌20例，脂肪瘤3例；回盲部腸套疊（回腸套入結腸）12例，小腸腸套疊（小腸套入小腸）3例，結腸腸套疊（結腸套入結腸）8例。CT掃描顯示腸套疊發(fā)生在右上腹部5例，右下腹部8例，左上腹部4例，左下腹部3例，中腹部3例；并發(fā)腸梗阻12例，腹腔積液5例，腸壁積氣2例。CT表現(xiàn)為分層狀靶形塊影18例，靶塊形態(tài)取決于其長軸與層面間的角度，當靶塊長軸與層面垂直時，則表現(xiàn)為圓形或類圓形包塊，傾斜相交或走行一致時，則表現(xiàn)為香蕉狀、腎形或雙包塊征象；包塊內部CT表現(xiàn)為分層狀結構5例，內有造影劑 或氣體，包塊一側可見腸系膜結構（圖1）。

圖1 部分腸套疊病人CT表現(xiàn)

3 討 論

腸套疊是嬰幼兒的常見疾病，是小兒外科最常見急腹癥之一，發(fā)生率男性高于女性［5］。成人腸套疊少見，其臨床癥狀無特異性，體征多種多樣，給診斷帶來一定的困難。與常見的兒童原發(fā)性腸套疊有所不同，成人腸套疊多由器質性病變引起。成人腸套疊以小腸套疊多見，多由良性病變所致，如脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、術后粘連和腸動力性改變等。結腸型腸套疊多繼發(fā)于惡性病變，如腺癌、類癌、淋巴瘤等。成人腸套疊的主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腹痛發(fā)作時絕大多數(shù)病人腹部可觸及大小不等的包塊，并伴有輕重不一的腸梗阻癥狀，部分病人還可有肉眼血便。部分成人腸套疊可自行復位，所以發(fā)作后癥狀可完全緩解，包塊也隨即消失。由于成人腸套疊具有病因復雜、病程長、原發(fā)病變多和臨床癥狀不典型等特點，術前確診較為困難，誤診率較高。本病的診斷主要依靠病史、體檢和輔助檢查［6］。本組腸套疊以結腸部位為主，與文獻報道成人腸套疊以小腸套疊多見有差異，可能與本組病例為回顧性分析有關。本組23例病人中，3例小腸腸套疊為脂肪瘤所致，其余20例為結腸腺癌所致，說明成人小腸型腸套疊多由良性病變所致，而結腸型腸套疊則多繼發(fā)于惡性病變，與有關文獻報道相似。

采用適當?shù)妮o助檢查可以提高成人腸套疊的診斷率，輔助檢查主要包括腹部X線平片、胃腸道造影、腹部彩超、纖維內鏡、腹部CT等［7］。較為常用的是腹部X線平片、腹部彩超和腹部CT檢查。腹部X線平片是診斷腸套疊經(jīng)濟的行之有效的方法，不僅可以顯示腸梗阻，如顯示典型的杯口征、彈簧征可明確診斷，同時可提示梗阻的位置是位于小腸還是結腸。小腸套疊造影檢查可顯示腸腔呈線狀狹窄而至遠端腸腔又擴張，并圍繞線狀陰影呈彈簧狀影像；如為結腸套疊，造影可見造影劑受阻，呈環(huán)形或杯狀充盈缺損。超聲檢查無創(chuàng)、經(jīng)濟，尤其在腹痛和形成包塊時，可見到低回聲區(qū)和強回聲區(qū)相間隔的同心圓結構，但腸梗阻時腸腔內積氣較多，可能影響超聲檢查的準確性。近年來，螺旋CT的廣泛應用使得成人腸套疊術前診斷率明顯提高，當出現(xiàn)典型的CT征象時，其影像診斷敏感性接近100%［8］。腸套疊最具特征性的CT直接征象是“靶征”或稱“同心圓征”，它反映了套疊的各層腸壁、腸腔及腸系膜間的解剖關系。隨著腸管的不斷蠕動、套疊范圍增大及套疊長軸與CT掃描層面角度的不同，在CT上可見到“腎形征”（為套鞘部游離緣與套入部近端腸管及腸系膜的CT斜切面圖像，其中游離的套鞘呈弧形圍繞套入部，狀若腎輪廓外形，而套入部近端腸管、腸系膜狀若腎蒂）或“彗星尾征”（為套疊近端腸系膜血管牽拉聚攏形成的征象）。除了以上典型直接征象外，CT掃描還可見到伴隨的腸梗阻、腸壁增厚水腫、腸系膜脂肪模糊密度增高（提示血運障礙或腫瘤浸潤）、腸壁內出現(xiàn)小氣泡影（提示腸管缺血壞死）、腹腔積液和腹腔內及腹膜后淋巴結大等異常征象。CT不僅可以明確診斷腸套疊，還可發(fā)現(xiàn)病因，判斷腸道腫瘤的良惡性，如腸壁不規(guī)則增厚或見不均勻軟組織包塊影，且異常強化，伴鄰近腸系膜或筋膜的浸潤性密度增高、腹膜后增大淋巴結影及腹水等表現(xiàn)，則提示惡性腸道腫瘤可能性大。但有時病因仍難以確定，應重點觀察套疊頭部，尋找隱匿性原發(fā)病灶［9］。

綜上所述，成人腸套疊的CT表現(xiàn)具有特征性，相對于其他影像學檢查，CT檢查對腸套疊的診斷更具優(yōu)勢，是腸套疊較為理想的影像學診斷方法，應作為常規(guī)檢查手段。

［1］張善娟，匡立山，尹鳳榮.空氣壓力灌腸整復小兒腸套疊182例分析［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2007，22（2）：168－168.

［2］于豐良，黃維娜.空氣灌腸治療晚期腸套疊62例分析［J］.青島醫(yī)學院學報，1998，34（3）：213.

［3］龍從杰.全身CT和MRI征象診斷學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：191－193.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：483.

［5］潘勝利.兒童與成人腸套疊的比較［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（12）：934－935.

［6］吳寶軍，倪慶，陶立德.成人腸套疊30例臨床診斷和治療［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（12）：1007－1008.

［7］劉玉賓，張松海，萬廣捷.成人腸套疊15例臨床分析［J］.河南外科學雜志，2012，18（15）：63－64.

［8］韓乃晉.成人腸套疊螺旋CT診斷分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新雜志，2012，9（19）：68－69.

［9］楊璐，喬英，李建丁.成人腸套疊的CT征象分析［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2013，11（1）：37－38.