謝振年 李東冰 賈小強 王芳麗 苗春紅 智建文 郝麗麗 李友峰

(1中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸外科，北京，100091;2航天中心醫(yī)院肛腸科，北京，100049;3北京市肛腸醫(yī)院肛腸科，北京，100011;4中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸外科，北京，100053)

便秘已成為影響人們生活質量的重要常見病，容易誘發(fā)心、腦血管疾病，由于其發(fā)病機理不清，治療方向不明，缺乏療效滿意的治療方法。根據(jù)導致便秘的腸道及肛門直腸功能和動力的特點分3型，即慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘，就大量臨床實踐看，混合型便秘占了其中的大多數(shù)。我們近年采用穴位強化埋線療法結合肛門微創(chuàng)手術治療混合型便秘取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2009年10月至2012年9月，選擇在我院或合作醫(yī)院就診、符合納入標準、不符合排除標準的混合型便秘患者，入選病例均通過胃結腸傳輸實驗和排糞造影檢查。采用隊列研究設計，治療組采用穴位強化埋線結合肛門微創(chuàng)手術療法(70例)，對照組采用普通穴位埋線結合肛門手術療法(66例)，治療組與對照組術后隨訪12個月。治療組70例，其中男 10例，女 60例;年齡 32～78歲，平均(57.81±11.46)歲;病程 1～41年，平均(14.46±10.31)年。對照組66例，其中男12例，女54例;年齡34～77歲，平均(54.85±10.80)歲;病程1～40年，平均(6.82±9.16)年。經統(tǒng)計學分析，兩組病例在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計學意義，均P＞0.05，說明兩組在一般資料方面具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準:采取羅馬Ⅲ(2006年)標準，MC應包括:STC+OOC，具體如下:1)STC診斷標準為:a符合羅馬Ⅲ標準;b同時需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘;c排除CIBS;d臨床特點為排便次數(shù)減少(＜3次/周)、無便意、排便困難或糞質堅硬(Bristol 1～2型);e GITT檢查支持。2)OOC診斷標準為:經排糞造影檢查確定合并患有出口梗阻性疾患，包括:a直腸前突、后突;b直腸黏膜松弛;c肛門內括約肌失遲緩等。

1.3 納入標準 1)符合混合型便秘的診斷標準;2)已簽署知情同意書;3)年齡在31～79歲之間;4)意識清楚，治療合作;5)心腦血管、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期;6)無同時參加其他便秘臨床試驗者。

1.4 病例排除標準 單純出口梗阻及慢傳輸型便秘者;合并嚴重臟器功能不全者;妊娠及哺乳期婦女;有腸道器質性梗阻病變者。

1.5 治療方法 治療組(穴位強化埋線加肛門微創(chuàng)手術組)。穴位處方:大腸俞(雙)、天樞(雙)、足三里(雙)、氣海透關元透中極(穴位定位參照第六版教材《針灸學》，孫國杰主編，上?？茖W技術出版社，2000年)。取穴標準:足三里－仰臥位，在小腿前外側，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指(中指)。天樞－仰臥位，在腹中部，距臍中2寸。大腸腧－俯臥位，當?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸。關元–仰臥位，在下腹部，前正中線上，當臍中下3寸。氣海－仰臥位，在下腹部，前正中線上，當臍中下1.5寸。中極－仰臥位，在下腹部，前正中線上，當臍中下4寸。

埋線操作方法、步驟:常規(guī)碘伏消毒后，麻醉成功后，用12號硬膜外穿刺針將4cm長3號羊腸線1根埋入足三里穴深約5cm處，再使用大號皮膚縫合針將3號羊腸線雙股約4cm長埋入上述其余穴位肌層中，每一穴位同時重復埋線3次，線體外露，局部敷料包扎。

療程:埋線1次為1個療程。

采用醫(yī)用羊腸線:生產廠家，石家莊市腸衣廠;產品注冊證，國食藥監(jiān)械(準)字2006第3650號;產品許可證，冀食藥監(jiān)械生產證20050520號;產品標準號，YY1116－2002;生產批號:060921。

肛門微創(chuàng)手術治療方法:根據(jù)排糞造影檢查異常情況采用相應手術，包括:肛門內括約肌部分離斷術、直腸黏膜環(huán)切術、直腸前∕后突修補術。

對照組(普通穴位埋線結合肛門手術組)。埋線方法:穴位選擇同治療組，常規(guī)碘伏消毒后，麻醉，用12號硬膜外穿刺針將4cm長2號羊腸線1根埋入足三里穴深約5cm處，再使用大號皮膚縫合針將2號羊腸線單股約4cm長埋入上述其余穴位肌層中，每一穴位只埋線1次，線體不可外露，局部敷料包扎。手術方法:同治療組。療程:埋線1次為1個療程。

1.6 觀察指標 依據(jù)“功能性便秘羅馬Ⅲ診斷指標”及“糞便性狀Bristol分級標準”制定的“便秘癥狀評估表”(2005年2月長春)[1]。所有患者均詳細記錄治療前后的糞便性狀、排便次數(shù)、時間及伴隨癥狀的積分進行判定。同時記錄72小時標志物殘留數(shù)目。

表1 兩組療效的組間比較分析

表2 兩組治療前后的積分改善比較分析

1.7 療效判定標準(參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》、《中醫(yī)藥臨床研究指導原則》擬定) 痊愈:治療5 d內可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，癥狀消失，GITT72小時標志物排出率＞80%。積分為0。

顯效:治療5 d內可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，GITT72小時標志物排出率＞80%。療效持續(xù)≥30 d，積分較治療前降低≥2/3。

有效:治療5 d內可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，GITT72小時標志物排出率＞80%。療效持續(xù)≥30 d，或排便次數(shù)≥1次/2 d，療效持續(xù)時間不足30 d，大于15 d;積分較治療前降低≥1/2。

無效:癥狀無明顯改善;積分較治療前無降低或降低 ＜1/2。

總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。

1.8 觀察時間 治療結束后1個月(月末觀察)、3個月(月末觀察)、6個月(月末觀察)三個時間段，并隨訪12個月(月末觀察)。

1.9 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗、秩和檢驗進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較 從以下數(shù)據(jù)我們可以看出在治療后1、3、12個月臨床治愈率治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組的近期療效及遠期療效均優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 兩組治療前后的各癥狀總積分改善比較分析治療組在癥狀積分改善方面(1個月、3個月、6個月、12個月)均較對照組明顯(P＜0.01)。見表2。

表3 治療前后(治療后1個月)各癥狀指標癥狀改善分析

表4 治療前后(治療后3個月)各癥狀指標癥狀改善分析

2.3 兩組治療前后的各癥狀指標改善比較分析 在術后1個月，治療組在改善排便性狀、墜脹感、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面改變有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，在改善排便時間上有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在術后3個月，治療組在改善糞便性狀、排便頻率等方面有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后6個月，治療組在改善糞便性狀、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后12個月，治療組在改善糞便性狀、排便時間、墜漲感、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3、表4、表5、表6。

表5 治療前后(治療后6個月)各癥狀指標癥狀改善分析

表6 治療前后(治療后12個月)各癥狀指標癥狀改善分析

表7 手術前后72 h標志物比較分析

2.4 兩組治療前后72 h標志物殘留情況比較分析治療組在治療后72小時標志物殘留情況(1個月、6個月、12個月)均較對照組變化明顯(P＜0.01)。見表7。

2.5 安全性指標及不良反應 兩組血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖在治療前、治療后檢查均無明顯改變。治療組患者有67例埋線處出現(xiàn)紅腫，未予特殊處理，5例出現(xiàn)埋線處化膿，給予常規(guī)消毒后患者癥狀減輕。35例術后低熱，8例出現(xiàn)中度發(fā)熱，未予特殊處理，囑其多飲水，3～7 d后降至正常，2例在術后3 d出現(xiàn)肛門出血，予以對癥處理;對照組11例出現(xiàn)埋線處紅腫，3例出現(xiàn)術后發(fā)熱，4例出現(xiàn)肛門出血，予以對照處理。

3 討論

在我國古代醫(yī)學文獻中沒有混合型便秘的說法，便秘又稱“脾約”“大便難”“后不利”等。便秘的基本病變屬大腸傳導失常，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調有關。歷代醫(yī)家對便秘的論述頗多。最早見于《素問·至真要大論篇》曰:“太陰司天，濕淫所盛……大便難，陰氣不用”?！端貑枴づe痛論篇》曰:“熱氣留于小腸，腸中痛，痹熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不能矣”。后世醫(yī)家對便秘的癥狀、診斷、辨證、治療等方面的論述皆有發(fā)揮，有的把它作為一種獨立的疾病論述，有的只把它當作一個癥狀，至今缺少統(tǒng)一認識。

鑒于目前便秘的治療現(xiàn)狀，安全性及有效性成為衡量一種新療法的主要指標。由于混合型便秘占便秘的大多數(shù)，既往的治療方法只解決其中之一從理論上來說不能消除全部引起排便障礙的原因，因此不能取得滿意的療效，我們采用的這套方法，穴位強化埋線療法主要針對慢傳輸問題，而肛門微創(chuàng)手術主要解決出口障礙問題，取得了較為滿意的療效[2]。

穴位強化埋線療法結合肛門微創(chuàng)手術治療混合型便秘的臨床療效評價。

1)臨床療效比較。從表1的數(shù)據(jù)我們可以看出治療后1、3、12個月臨床治愈率方面治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組的近期及遠期療效均優(yōu)于對照組。從統(tǒng)計分析上我們也可以看出隨著時間的推移治療組的治愈率也在降低，說明隨著埋線的刺激逐漸減弱甚至消失，其療效也在下降，這也與我們的臨床觀察相符。

2)手術后各時點的各癥狀總積分比較分析。治療組與對照組在治療后1個月、6個月、12個月總積分的明顯減少(P＜0.05)，但兩組在治療3個月后癥狀積分未見有統(tǒng)計學意義，這可能有病例數(shù)有關，治療組在治療后的短期及長期，其臨床癥狀總積分明顯下降，說明穴位強化埋線結合肛門局部手術對于便秘的臨床癥狀的改善是明顯的，尤其在遠期上其癥狀的改善更明顯。

3)兩組在改善便秘主要癥狀方面的比較。在術后1個月，治療組在改善排便性狀、墜脹感、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面改變有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明穴位強化埋線在促進腸蠕動方面作用明顯，但由于肛門手術后，患者排便時肛門疼痛，不敢排便，所以兩組在排便疼痛、排便費力方面無差異;在術后3個月，治療組在改善糞便性狀、排便頻率等方面有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明術后3個月隨著肛門傷口的愈合，兩組患者在排便疼痛等方面已經無差異，但穴位強化埋線在促進腸蠕動方面的作用明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05);在術后6個月、術后12個月，治療組在改善糞便性狀、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，穴位強化埋線已經明顯促進腸蠕動的恢復，所以隨著時間的推移，治療組患者在主要癥狀方面明顯改善，恢復了正常生活。

4)GITT標志物殘留數(shù)目前后比較。治療組在(1個月、6個月、12個月)均較對照組明顯(P＜0.01)，說明穴位強化埋線促進腸蠕動方面明顯優(yōu)于普通埋線。

而穴位強化埋線療法之所以取得較好臨床近期及遠期療效，是因為其具有如下特點[3－4]:a調整陰陽，扶正祛邪:中醫(yī)認為“陰陽偏盛謂之疾”，而“用針之要，在于知調陰陽”，“氣調而止”。穴位埋線通過針刺作用起到溫通經絡、祛除寒濕、調節(jié)臟腑氣血及調節(jié)神經功能的作用，能使植物神經功能紊亂、內分泌失調得到改善，即通過經絡→神經→皮層→內臟的結合調節(jié)達到治療的目的[5]。b刺激強化，使刺激量迅速閾值化:我們選用吸收較慢、體積較大的羊腸線以延長吸收時間;在同一穴位上同時多次埋線，使腸線埋到肌層，使刺激的強度進一步加大，從而可以進一步強化治療作用，充分體現(xiàn)了《內經》中“深納而久留之，以治頑疾”的治療思想?，F(xiàn)代理論研究表明認為無論何種針具，都是一種物體對機體腧穴、經絡所進行的物理性刺激，這種刺激用來治病，必須要達到一定的物理量即刺激量，才能產生疏通經絡，調和氣血等治療效果[6－7]。c選穴特點突出，多穴位配合:大腸俞為大腸經氣轉輸之處，具有調理腸腑祛瘀生新之功，天樞緊鄰脾胃，為氣機運行之樞機，同時又為大腸募穴及大腸經氣所聚集之處，二者相配，可振奮大腸腑氣，直接調理大腸氣機，傳導功能自可復常。足三里是足陽明胃經的合穴，也是胃經的下合穴，“合治內腑”，治療胃的病變，臟象學說認為，“胃主通降”，只有通才能降[8]。上述三穴配合是恢復胃腸傳導的直接動力。氣海為“元氣之聚，生氣之源”，主治元氣不足及下焦氣機失暢所致病證，有增強元氣、總調下焦氣機的作用，配上關元、中極，健脾胃、溫命火、壯腎陽，三穴相配，是恢復傳導的間接動力。穴位強化埋線法結合肛門微創(chuàng)手術是我科經過長期的臨床研究，依據(jù)相關中醫(yī)理論，結合現(xiàn)代操作手段，

充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢，能明顯改善混合型便秘患者的臨床癥狀，促進腸蠕動，是一種有效、安全、痛苦相對小，且一般無不良反應，是一種融多種療法、多種效應于一體的復合性治療方法，具有重要的現(xiàn)實及社會意義，具有大力推廣的前景[2]。

[1]Drossman DA.The funcaional gast rointestinal disorders and the rome Ⅲprocess[J].Gastroenterology，2006，130:1377.

[2]李東冰.穴位強化埋線配合肛門局部手術治療便秘的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2009，29(3):260－262.

[3]蔡亭，李東冰.穴位埋線治療慢傳輸型便秘127例[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2005，25(10):948－949.

[4]李東冰.穴位埋線治療慢傳輸型便秘的臨床研究[J].中國針灸，2004，24(9):600－601.

[5]汪君俠.埋線加腹部按摩治療頑固性便秘療效觀察[J].按摩與康復醫(yī)學，2013，4(1):73.

[6]林容枝，甘君學.深刺天樞穴治療功能性便秘機制的研究思路[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2007，33(6):863－864.

[7]何沁娟，陳智，李應昆.針灸治療慢性功能性便秘的文獻計量學分析與評價[J].醫(yī)學信息，2012，25(3):101.

[8]吳鳳華.針刺天樞穴治療慢傳輸型便秘療效分析[J].實用中醫(yī)藥雜志，2012，28(3):176.