西安高新醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（西安710075） 趙玉宏 孫 艷 唐 偉 張保華

先天性心臟病外科矯正術(shù)在我國(guó)占心血管手術(shù)的65%～70%，近30年來(lái)，絕大部分CHD的手術(shù)已經(jīng)轉(zhuǎn)為在新生兒早期實(shí)施［1］。這一實(shí)踐使ICU醫(yī)生在術(shù)后并發(fā)癥的治療中帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。雖然越來(lái)越多的先天性心臟病患者能及時(shí)地在嬰幼兒期甚至新生兒期進(jìn)行手術(shù)治療，但小嬰兒的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，低心排出量綜合癥是嬰幼兒心臟術(shù)后早期主要的死亡原因之一。米力農(nóng)是第二代磷酸二酯酶Ⅲ（PDE2Ⅲ）抑制劑，該藥兼有正性肌力和降低體、肺血管阻力及提高心室舒張期順應(yīng)性三大效應(yīng)，其作用機(jī)制不同于強(qiáng)心甙及兒茶酚胺類藥物。我院于2006年3月至2010年3月對(duì)6個(gè)月以下嬰幼兒心臟術(shù)后應(yīng)用米力農(nóng)防治低心排34例，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院2006年3月至2010年3月行體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)68例，隨機(jī)分為兩組，其中米力農(nóng)組：34例（男18例，女16例），年齡12d至6個(gè)月，體重2.8～8.6kg。房、室間隔缺損23例，法樂四聯(lián)征8例，右室雙出口2例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例。對(duì)照組：34例（男17例，女17例），年齡13d至6個(gè)月，體重2.7～8.5kg。房、室間隔缺損21例，法樂四聯(lián)征9例，完全性肺靜脈異位引流2例，心內(nèi)膜墊缺損2例。兩組患兒性別、年齡、體重、病種等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 全組患者體外循環(huán)時(shí)間61±23min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間42±18min。手術(shù)結(jié)束后返回重癥監(jiān)護(hù)室，立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸。米力農(nóng)組術(shù)后即刻應(yīng)用米力農(nóng)每分鐘0.4～0.75μg／kg微量泵靜脈注入（維持量啟用），同時(shí)每分鐘加多巴胺+多巴酚丁胺各5μg／kg泵入；對(duì)照組每分鐘僅給多巴胺+多巴酚丁胺各5μg／kg微量泵靜脈注入，對(duì)照組發(fā)生低心排后加用米力農(nóng)及腎上腺素微量泵靜脈注入。

3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組術(shù)后8～24h有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓（BP）、心率（HR）、尿量（UV）、床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)射血分?jǐn)?shù)（EF）、血乳酸（Lac）以及ICU滯留時(shí)間（ICUST）、機(jī)械通氣帶管時(shí)間（MVT）。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以尿量（UV）＜0.5ml／（kg·h）、床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)射血分?jǐn)?shù)（EF）＜50%、血乳酸（Lac）大于2mmol／L作為低心排診斷標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

兩組患兒 HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較 見附表。兩組體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無(wú)顯著差異（P＞0.05）；米力農(nóng)組 HR、Lac、ICUST、MVT均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；SBP、UV、EF均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

附表 兩組患兒HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較（±s）

附表 兩組患兒HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較（±s）

組 別 HR（次／min）SBP（mmHg） Lac（mmol／L） UV（ml／d） EF（%） ICUST（h） MVT（h）米力農(nóng)組對(duì)照組136±23 157±36 76±23 50±23 4±2 8±5 89±23 66±23 55±7 40±6 27±9 44±21 48±23 72±23

討 論

先天性心臟病治療已進(jìn)入一個(gè)非常的發(fā)展時(shí)期，手術(shù)治療時(shí)間越來(lái)越早，越來(lái)越多的先天性心臟病患兒能在嬰兒時(shí)期甚至新生兒時(shí)期進(jìn)行根治手術(shù)，由于小嬰兒心肌發(fā)育不全，為未成熟心肌，加之心臟外科術(shù)中的體外循環(huán)、全身炎癥反應(yīng)、心肌缺血、水腫、β受體水平下調(diào)致暫時(shí)性心肌舒張功能障礙，術(shù)后容易產(chǎn)生低心排。低心排是小嬰兒術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道：新生兒和嬰幼兒心臟術(shù)后心排血量的降低一般發(fā)生在術(shù)后的6～18h［2］。術(shù)后早期心功能障礙是否得到及時(shí)的預(yù)防和治療是預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的兒茶酚胺類藥物在提高心肌收縮力、增加組織灌注的同時(shí)，增加心肌耗氧量、加快心率、引發(fā)心律失常，隨著劑量增加，上述副作用發(fā)生率明顯增加，對(duì)發(fā)生心衰或持續(xù)應(yīng)用兒茶酚胺類藥物的患兒，β腎上腺素受體下調(diào)，使其對(duì)此類藥物的敏感性降低。一項(xiàng)多中心兒科心臟手術(shù)后預(yù)防性靜脈用米力農(nóng)研究表明：米力農(nóng)可明顯改善心臟術(shù)后患兒的心功能，降低先天性心臟病術(shù)后低心排的發(fā)生率［3］。米力農(nóng)是第二代磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）降解減少，細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加。心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高可促進(jìn)鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放，產(chǎn)生正性肌力作用。血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度增高可減少鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放，使肌漿鈣離子減少，血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，從而降低肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力，同時(shí)可改善順應(yīng)性差的心肌舒張功能。此類藥物通過(guò)提高心室收縮和舒張功能，降低體、肺血管阻力來(lái)增加CI，但是在增加心肌收縮力和擴(kuò)張血管的同時(shí)，并不增加心肌耗氧量或心室后負(fù)荷［4］。

有文獻(xiàn)報(bào)道：米力農(nóng)和多巴胺合用可進(jìn)一步改善心功能，降低體血管阻力。本組病人在應(yīng)用米力農(nóng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用了多巴胺+多巴酚丁胺，米力農(nóng)均從維持量啟用。由于超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心室收縮功能和舒張功能最直接準(zhǔn)確的方法，無(wú)創(chuàng)易操作，可重復(fù)性強(qiáng)。我們主要采用由ICU醫(yī)生實(shí)時(shí)床旁超聲檢查心室功能和心壁運(yùn)動(dòng)，結(jié)合血壓、心率、血乳酸、尿量等指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床診斷，明確低心排原因及監(jiān)測(cè)心肌收縮藥物的使用效果。米力農(nóng)組與對(duì)照組比較，床旁超聲檢查心室功能EF值、24h尿量明顯增加，血乳酸明顯降低。說(shuō)明米力農(nóng)組可明顯改善心肌收縮力及心室舒張功能，明顯降低低心排發(fā)生率。米力農(nóng)組術(shù)后24h乳酸值未降至正常值以下，考慮與術(shù)后早期乳酸的洗出效應(yīng)有關(guān)。同時(shí)米力農(nóng)組患兒心率較對(duì)照組低。說(shuō)明米力農(nóng)組增加心肌收縮力的同時(shí)，未增加心肌耗氧量，無(wú)兒茶酚胺類藥物增加心率的缺點(diǎn)。對(duì)照組病人低心排發(fā)生率高，ICU滯留時(shí)間（ICUST）與機(jī)械通氣帶管時(shí)間（MVT）較米力農(nóng)組長(zhǎng)。

總之，低心排血量綜合癥是嬰幼兒心臟術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，低心排發(fā)生率約25%［5］，是術(shù)后死亡的主要原因。能否盡早給予藥物干預(yù)防治低心排的發(fā)生，是關(guān)系到患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素，預(yù)防性使用米力農(nóng)可明顯降低嬰幼兒心臟術(shù)后低心排發(fā)生率，并因明顯減少ICU滯留時(shí)間與機(jī)械通氣帶管時(shí)間，并不增加住院總費(fèi)用。

［1］Duggal B，Pratap U，Slavik Z，et al.Milrinone and low cardiac output following cardiac surgery in infants；is there a direct myocardial effect［J］.Pediatr Cardiol，2005，26（5）：642-645.

［2］Nagashima M，Imai Y，Seo K，et al.Effect of hemofiltrated whole blood pump priming on hemodynamics and respiratory function after the arterial swich operation in neonates［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（12）：1901-1905.

［3］Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Prophylactic intravenous use of milrinone after cardiac operation in pediatrics（PRIMACORP）study［J］.Am Heart J，2002，143（1）：15-21.

［4］史珍英，朱麗敏，陳 玲.法樂四聯(lián)征術(shù)后早期低心排趨勢(shì)的防治［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，23（3）：49-51.

［5］Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease［J］.Circulation，2003，107（7）：996-1002.