劉 蕊

湖北省十堰市武當(dāng)山旅游經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)院，湖北 十堰 442714

近年來64排螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于冠心病篩查、明確粥樣硬化斑塊進(jìn)展程度以及冠狀動脈支架植入術(shù)后的復(fù)查。由于其無創(chuàng)性、操作簡便等特點，已成為冠狀動脈造影（CAG）之外的另一種影像學(xué)選擇[1]。但64排螺旋CT冠脈成像的圖像質(zhì)量易受多種因素影響，其結(jié)果與CAG之間始終存在一定差異。如何提高成像質(zhì)量一直是心血管影像學(xué)研究的熱點問題，本文將就年齡因素對于不同掃描方法獲得冠脈圖像質(zhì)量的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2011年1月1日至2013年3月30日間接受64排螺旋CT冠脈成像的98例患者，將其隨機(jī)均分為Ⅰ組、Ⅱ組，每組49例。其中Ⅰ組男性25例，女性24例，平均年齡(65.20±9.31)歲；Ⅱ組男性28例，女性21例，平均年齡(63.69±10.17)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對造影劑、對比劑過敏的患者；②合并室性心動過速、心房纖顫、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的患者；③嚴(yán)重的肝腎功能不全患者；④曾接受冠脈支架或搭橋手術(shù)；⑤經(jīng)屏氣訓(xùn)練后仍不能配合的患者；⑥其它：嚴(yán)重的腦血管意外、癲癇、冠脈嚴(yán)重鈣化的患者。

1.2 準(zhǔn)備事項 檢查前告知患者注意事項，并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，對于靜息下心率仍大于75次/分的患者，排除藥物禁忌癥后給予美托洛爾平片25mg口服抑制交感神經(jīng)興奮、控制心率，服藥30min后待心率平穩(wěn)再行冠脈成像檢查。所有患者于掃描前3min舌下含服硝酸甘油片0.5mg以擴(kuò)張冠狀動脈。

1.3 掃描技術(shù) 采用德國西門子公司64排螺旋CT行冠狀動脈正側(cè)位定位成像，掃描參數(shù)：管電壓120KV，有效管電流900mA，層面厚度0.625mm，球管旋轉(zhuǎn)每周時間0.33s，螺距0.20～0.24，視野25cm*25cm。連接心電監(jiān)護(hù)儀后進(jìn)行鈣化積分掃描，采用回顧性心電門控技術(shù)，以左冠狀動脈開口層面作為監(jiān)測平面，掃描范圍從支氣管隆突下1cm至左側(cè)膈肌下2cm(可根據(jù)平掃適當(dāng)調(diào)整范圍)。使用雙筒高壓注射器(美國MEDRAD公司)從肘靜脈以4～4.5ml/s的速率注入非離子型對比劑優(yōu)維顯(370mg I/ml)。

Ⅰ組采用對比劑跟蹤法：注入70～80ml對比劑及50ml生理鹽水后延遲10s后開始掃描，檢測監(jiān)測平面的CT值，當(dāng)閾值達(dá)到200HU時，再延遲6s啟動掃描。Ⅱ組采用預(yù)注射法：先預(yù)注入對比劑和生理鹽水15ml，與監(jiān)測平面掃描測出對比濃度峰值，繪制時間-密度曲線并計算曲線的峰值時間，在此峰值時間后，再延遲4s進(jìn)行冠狀動脈增強掃描，增強掃描用60～70ml對比劑經(jīng)肘靜脈注入，速度同前[2]。

1.4 圖像質(zhì)量評估 應(yīng)用橫斷面圖像(transverse images TI)、曲面重建(cured planar reconstruction，CPR)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique，VRT)、多平面重建(multiplanar reconstruction MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)進(jìn)行冠脈成像圖像重組，并于必要時對其3D圖像行逐段分析。以TI觀察有無平面內(nèi)運動偽影，以VRT、MPR及MIP評價血管的連續(xù)性及有無階梯狀偽影。對于所顯示的冠狀動脈參照美國心臟病學(xué)會的冠狀動脈分段法分為12節(jié)段：左冠狀動脈主干，左前降支近段，中段、遠(yuǎn)段及對角支，左回旋支近段、遠(yuǎn)段及鈍緣支，右冠狀動脈近段、中段，遠(yuǎn)段及后降支。由于不同時相對于不同冠脈分支的影響存在差異，因此本研究以單一血管段為單位進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

依據(jù)文獻(xiàn)[3]對冠脈成像質(zhì)量進(jìn)行評價：管腔連續(xù)完整、管壁銳利、無偽影定義為圖像優(yōu)秀，評分4分；管腔連續(xù)完整、管壁輕度偽影定義為圖像良好，評分3分；管腔連續(xù)、管腔中度偽影但尚能做出診斷定義為圖像中等，評分2分；管腔可見錯層、中斷，管壁偽影嚴(yán)重，無法滿足診斷定義為圖像不合格，評分1分。所有98例患者冠脈圖像質(zhì)量均由2為影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量評價，若出現(xiàn)意見不一時，再由第三方協(xié)助商討決定。每組患者冠脈成像質(zhì)量以圖像優(yōu)良率表示，其計算方法為：優(yōu)良率=(優(yōu)秀圖像冠脈節(jié)段數(shù)+良好圖像冠脈節(jié)段數(shù))/各組內(nèi)所有冠脈圖像節(jié)段數(shù)×100%。

1.5 年齡因素與圖像質(zhì)量相關(guān)性分析 依據(jù)年齡層次將患者分為：A組（≤60歲)、B組（60～70歲)、C組（≥70歲），依據(jù)前述方法計算出各亞組的圖像優(yōu)良率，并比較各亞組間圖像優(yōu)良率的差異性。在Ⅰ組與Ⅱ組內(nèi)，使用Spearman等級相關(guān)性檢驗對年齡與兩組患者冠脈成像圖像質(zhì)量的相關(guān)性進(jìn)行分析；再以冠脈成像圖像質(zhì)量為應(yīng)變量、以年齡為自變量，使用多元線性回歸法分析構(gòu)建多元直線方程，評價年齡對于圖像質(zhì)量的整體影響。

1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，結(jié)果以絕對值或百分比表示。

使用Spearman等級相關(guān)性檢驗及多元線性回歸法分析年齡因素與兩組患者冠脈成像質(zhì)量的的相關(guān)性；所有分析以雙側(cè)95%可信區(qū)間（95% CI）為統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量比較 98例患者中，所顯示的冠脈共1236節(jié)段，其中Ⅰ組顯示612節(jié)段與Ⅱ組顯示624節(jié)段；共有1111節(jié)段冠脈圖像質(zhì)量評價為優(yōu)秀或良好，其中Ⅰ組為543節(jié)段，Ⅱ組為568節(jié)段。圖像質(zhì)量總優(yōu)良率、Ⅰ組優(yōu)良率及Ⅱ組優(yōu)良率分別為89.87%、88.73%和91.03%，Ⅰ組與Ⅱ組間圖像質(zhì)量優(yōu)良率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 各組患者圖像質(zhì)量結(jié)果 ①Ⅰ組患者據(jù)年齡分為：A組19例、B組12例及C組18例，圖像質(zhì)量優(yōu)良率比較顯示：A組＞B組＞C組，且三組間兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）；②Ⅱ組患者據(jù)年齡分為：A組14例、B組16例及C組19例，圖像質(zhì)量優(yōu)良率比較顯示：A組＞B組＞C組，且三組間兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

表1 I組患者不同年齡分組冠脈成像圖像質(zhì)量優(yōu)良率比較

表2 Ⅱ組患者不同年齡分組冠脈成像圖像質(zhì)量優(yōu)良率比較

圖1-3 62歲男性，預(yù)注射法圖像；圖4-6 60歲男性，對比跟蹤法圖像質(zhì)量低于預(yù)注射法。

2.3 年齡因素與圖像質(zhì)量的相關(guān)性及其整體影響 Ⅰ組中Spearman等級相關(guān)性檢驗顯示，年齡因素與圖像質(zhì)量間相關(guān)系數(shù)為：年齡與圖像質(zhì)量r=-0.6571，P＜0.05，即年齡與圖像質(zhì)量成度負(fù)相關(guān)，提示隨著年齡的增大，圖像質(zhì)量不斷下降。由Spearman等級相關(guān)性檢驗結(jié)果，可構(gòu)建以圖像質(zhì)量為應(yīng)變量，以年齡為自變量的多元線性回歸方程，得到最佳多元線性回歸方程為：圖像質(zhì)量=8.214-0.058*年齡，回歸方程假設(shè)檢驗F=43.291，P＜0.05，確定系數(shù)R2=0.523，年齡的偏回歸系數(shù)為-0.059 (P＜0.05)(圖4-6)。

Ⅱ組中Spearman等級相關(guān)性檢驗顯示年齡與圖像質(zhì)量間相關(guān)系數(shù)為：年齡r=0.2817，P＜0.05；年齡與圖像質(zhì)量r=-0.4541，P＜0.01，即年齡與圖像質(zhì)量均成中度負(fù)相關(guān)，提示隨年齡增大，圖像質(zhì)量下降。由Spearman等級相關(guān)性檢驗結(jié)果同樣提示可以構(gòu)建以圖像質(zhì)量為應(yīng)變量，以年齡為自變量的多元線性回歸方程，得到的多元線性回歸方程為：圖像質(zhì)量=7.847-0.038*年齡，回歸方程假設(shè)檢驗F=38.132，P＜0.05，確定系數(shù)R2=0.498，年齡的偏回歸系數(shù)為-0.036 (P＜0.05)(圖1-3)。

3 討 論

近年來64排螺旋CT作為無創(chuàng)性冠狀動脈成像的影像學(xué)方法在冠心病診斷中占有重要的地位，其高質(zhì)量的圖像是疾病有效診斷的關(guān)鍵。目前用于冠脈成像方法主要有預(yù)注射法和對比劑跟蹤法[4,5]，兩者各有優(yōu)缺點：①預(yù)注射法是事先注射15ml小劑量對比劑，確定對比劑在體內(nèi)的循環(huán)峰值時間，并根據(jù)峰值時間確定增強掃描的時間。再給予60～70ml對比劑根據(jù)確定的增強掃描時間進(jìn)行增強掃描。該方法通過預(yù)先估算出增強掃描的延遲時間，這大大減少了患者的屏氣時間，能減少呼吸運動對圖像質(zhì)量的影響，但該方法需要多次注射對比劑，操作較對比劑跟蹤法復(fù)雜且對比劑使用增加，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心里負(fù)擔(dān)；②對比劑跟蹤法是目前最為常用的方法，可動態(tài)監(jiān)測對比劑濃度，從而確定掃描的觸發(fā)時間，受患者個體身高、體重等影響較小，且對比劑使用劑量、患者所接受的輻射也較預(yù)注射法少，但這種方法對患者的屏氣時間要求較長，至少需24s。

既往一些研究就年齡因素對于64層CT冠脈成像質(zhì)量進(jìn)行了探討[6-8]，但年齡與不同掃描方法成像質(zhì)量的關(guān)系則不得而知。本研究就年齡因素與不同掃描方法獲得的冠脈圖像質(zhì)量的影響進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果顯示：①不同掃描方法獲得的圖像質(zhì)量無明顯差別，Ⅰ、Ⅱ兩組間圖像質(zhì)量優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（88.73%和91.03%，P＞0.05)，說明不同方法對圖像質(zhì)量影響不大；②年齡增加導(dǎo)致圖像質(zhì)量評分降低：Ⅰ組患者年齡與圖像質(zhì)量成高度負(fù)相關(guān)（r：-0.6569，P＜0.01)，Ⅱ兩組患者年齡與圖像質(zhì)量成中度負(fù)相關(guān)(r=-0.4543，P＜0.01)，在多元線性回歸方程中，兩組患者年齡的偏回歸系數(shù)分別為-0.059與-0.036（P均＜0.05)，即年齡每增加1歲，圖像質(zhì)量評分分別下降0.059分和0.036分；③年齡對不同掃描方法獲得的圖像質(zhì)量影響不同，由年齡與圖像質(zhì)量的相關(guān)系數(shù)及多元線性回歸的偏回歸系數(shù)我們可以得知，與使用預(yù)注射法的Ⅱ組相比，年齡對于使用對比劑跟蹤法的Ⅰ組患者，其冠脈成像圖像質(zhì)量的影響更為顯著，這可能與預(yù)注射法所需的掃描時間較短，大大降低了老年患者的屏氣時間有關(guān)。因此本文認(rèn)為，對于年齡較大的患者進(jìn)行64排CT冠脈成像時，可使用預(yù)注射法進(jìn)行掃描以提高圖像質(zhì)量。

總之，與預(yù)注射法相比，年齡對于對比劑跟蹤法冠脈成像圖像質(zhì)量影響較大，對于年齡較的大患者，選用預(yù)注射法有助于提高成像圖像質(zhì)量。

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