臧東升，李杰，陳軍

（1 濰坊醫(yī)學院附屬諸城市人民醫(yī)院關節(jié)外科，山東 諸城 262200； 2 膠州市中心醫(yī)院磁共振室）

PILON骨折是一種臨床比較常見、復雜且較難治療的關節(jié)內(nèi)骨折，占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7%～10%［1］，僅約7%的PILON骨折不合并明顯的腓骨骨折［2］。PILON骨折累及踝關節(jié)面關節(jié)軟骨，常有不同程度的干骺端骨質(zhì)壓縮、缺失或粉碎，斷端不穩(wěn)，伴有嚴重的軟組織損傷，雖然其治療手段很多且不斷改進，但由于PILON骨折骨與軟組織聯(lián)合損傷的并發(fā)癥多，臨床處理仍較棘手，是臨床治療的一大難題。如何客觀地評估傷情，因傷制宜選擇合適治療方法是提高療效的關鍵。本文對收治的46例PILON骨折病人采取了不同的治療方法，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男34例，女12例；年齡21～63歲，平均28.5歲；致傷原因：車禍傷28例，高處墜落傷11例，重物砸傷4例，摔傷3例；合并腓骨骨折35例。根據(jù)改良 RUEDI－ALLGOWER 分 型［3］，Ⅰ 型3例，Ⅱ型29例，Ⅲ型14例。其中7例開放骨折按照GUSTILO－ANDERSON分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。

1.2 治療方法

做好術前評估，常規(guī)攝踝關節(jié)標準正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建，確定骨折類型及關節(jié)面損傷程度；術前明確小腿下段開放損傷分型及軟組織腫脹、污染情況，是否有張力性水皰、神經(jīng)血管損傷，確定合適的治療方案。

1.2.1 保守治療 2例Ⅰ型脛骨遠端關節(jié)面移位＜2 mm，踝穴結(jié)構(gòu)無明顯破壞；1例Ⅱ型閉合骨折全身情況差，不能耐受手術，均采取保守治療，包括跟骨牽引結(jié)合石膏托外固定。

1.2.2 手術治療 本組7例開放性骨折病人中，其中3例給予急診清創(chuàng)探查復位，行鋼板內(nèi)固定輔以螺釘、克氏針固定術；另外4例病人由于肢體腫脹嚴重，以及GUSTILO－ANDERSON分型為Ⅱ型、Ⅲ型的開放性骨折，3例給予有限內(nèi)固定結(jié)合超踝動力外固定支架固定（圖1a、b、c、d），1例Ⅲ型病人因骨缺損行自體髂骨植骨術。本文閉合性骨折的39例病人中，3例行有限內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定，25例行切開復位內(nèi)固定，6例行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術，5例行關節(jié)鏡輔助下復位經(jīng)皮螺釘、克氏針內(nèi)固定加外固定支架固定術。按照RUEDI－ALLGOWER分型3例Ⅱ型與5例Ⅲ型病人分步和延期行切開復位內(nèi)固定，首先根據(jù)AO原則給予創(chuàng)傷控制技術處理，待皮膚條件達到二期手術要求后，行切開復位鋼板內(nèi)固定術。

1.2.3 術后處理 患肢抬高于布朗架上，麻醉消除后即指導下肢肌肉等長功能鍛煉，應用外固定支架病人保持針道干燥，術后常規(guī)應用抗生素及脫水、消腫、活血藥物，部分病人輔助理療。定期復查踝關節(jié)正側(cè)位X線片，4周去除石膏外固定在不負重下進行踝關節(jié)功能鍛煉。按照RUEDI－ALLGOWER分型，Ⅰ型病人6～8周踝關節(jié)部分負重功能鍛煉，Ⅱ型病人12周后負重功能鍛煉，Ⅲ型病人需待骨痂生長后方能逐步負重功能鍛煉。應用外固定支架病人可在12～16周拆除外固定支架。

1.3 療效評價

采用MAZUR等［4］的方法評定踝關節(jié)功能，分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：評分＞92分，踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：評分87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3／4；中：評分65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的一半，正常步態(tài)，需服用止痛劑；差：評分＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的一半，跛行，踝關節(jié)腫脹。

2 結(jié) 果

本組46例病人全部獲隨訪，時間3個月～5年，平均25.8個月。踝關節(jié)功能優(yōu)31例，良11例，可2例，優(yōu)良率為91.3%。X線平片示骨痂出現(xiàn)時間6～12周。骨折臨床愈合時間為12～28周，平均愈合時間（15.2±2.4）周。1例關節(jié)面復位不佳發(fā)生踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，后期行踝關節(jié)鏡下清理術后癥狀緩解，1例創(chuàng)口一期無法閉合，術后14 d行植皮術后二期愈合。無骨折不愈合病例，無骨髓炎及內(nèi)、外固定失敗者。

3 討 論

3.1 治療應重視骨折周圍的軟組織條件，嚴格掌握手術時機

PILON骨折常合并嚴重的皮膚、軟組織損傷，且小腿下段皮膚是全身微循環(huán)最差的部位之一，是影響PILON骨折療效的主要因素，極易發(fā)生切口感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥，重視骨折周圍的軟組織條件、嚴格掌握手術時機，可有效降低以上并發(fā)癥的發(fā)生。本組46例，除8例因腫脹無法急診手術外，余38例行急診手術，無創(chuàng)口感染、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。PIL ON骨折須盡可能早期處理，宜在傷后8～12 h內(nèi)急診手術，骨折復位、固定，以減少對周圍軟組織和軟骨面的再損傷；骨折端血腫的清除，可使局部軟組織的張力得以減輕，利于周圍軟組織和骨性結(jié)構(gòu)組織血循環(huán)的早期恢復和靜脈血液回流的通暢。VARELA等［5］報道，PILON骨折后骨折區(qū)域周圍皮膚水皰發(fā)生率為29.4%。作者認為可暫時給予跟骨牽引，傷后7～14 h水皰消失，皮膚出現(xiàn)皺褶時再實施Ⅱ期手術。對于開放骨折應于傷后6～8 h內(nèi)給予完全、徹底地清創(chuàng)，采用有限內(nèi)固定、外固定或兩者相結(jié)合的方式，如有骨外露情況，選擇合適的時機，盡早采用皮瓣移植消滅創(chuàng)口。但是手術時間超過3周會增加Ⅱ期手術操作的難度。

3.2 因“傷”制宜，合理選擇手術方式

在PILON骨折手術中，RUEDI［6］提出了4條經(jīng)典臨床治療原則：①恢復腓骨長度；②解剖重建脛骨關節(jié)面；③支撐固定脛骨；④填塞植骨干骺端骨缺損處。BLAUT H 等［7］提出的“3P”生物學原則，即保持（preser ve）骨與軟組織血液供應，施行（perf or m）關節(jié)面的解剖復位，提供（provide）踝關節(jié)早期活動。PILON骨折治療的目的是：獲得關節(jié)面的解剖復位，恢復力線，維持關節(jié)穩(wěn)定性，使骨折愈合，使負重和活動無痛，早期功能鍛煉，避免感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和其他并發(fā)癥的發(fā)生。我們選擇PILON骨折手術的適應證為：骨折端明顯移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經(jīng)損傷，下肢力線不良，關節(jié)間隙改變＞2 mm或者關節(jié)面臺階＞1 mm的PIL ON骨折，或難以依靠關節(jié)囊和韌帶進行精確手法復位者。

3.3 植骨的幾個技巧

大部分學者認為干骺端骨折復位后如存在骨缺損，則植骨以增加斷端穩(wěn)定性，預防感染，促進愈合為目的。自體髂骨移植填充優(yōu)于同種異體骨，可用“漏斗”通道阻塞式植骨技術，將制成的植骨塞子填充于脛骨遠端干骺交界處髓腔，防止關節(jié)面再次塌陷及髂骨向髓腔滑動造成無效植骨；另外，可利用“竹筏”原理，在脛骨遠端關節(jié)面解剖復位后平行踝關節(jié)面打入多枚螺釘或克氏針，給關節(jié)面一個平面支撐和框架，防止植骨不實和關節(jié)面再次移位。

圖1 有限內(nèi)固定結(jié)合超踝動力外固定支架固定

3.4 微創(chuàng)治療

按照生物學固定的BO原則，采用微創(chuàng)聯(lián)合治療，如超踝動力外固定支架固定，可早期功能鍛煉，有利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)及踝穴的模壓，減少關節(jié)僵硬和跖屈攣縮；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術，間接復位很大程度上可減少骨折端不必要的剝離和損傷，保護骨折端及其周圍軟組織的血供，大大降低骨不連和骨折延遲愈合的概率，療效滿意；關節(jié)鏡輔助監(jiān)視，可直觀、全面了解骨折分離、關節(jié)軟骨損傷、脛骨前唇呈臺階狀缺損、關節(jié)內(nèi)有無游離的軟骨碎屑和骨折塊等情況，輔助骨折撬撥復位可以達到關節(jié)面尤其是“沖床樣”骨折塊（Die－punch）的解剖復位和重建，恢復踝關節(jié)正常的解剖關系；同時在關節(jié)鏡下清理出關節(jié)內(nèi)游離碎骨塊、血腫和纖維組織，有利于減輕術后疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)病的發(fā)生概率［8］，減小切口及周圍軟組織損傷。

總之，PILON骨折的治療是目前骨科難題之一，治療方法和骨折的受傷機制、類型和周圍軟組織的條件一樣都是影響預后的關鍵［9］。對于PILON骨折的治療，應根據(jù)受傷機制、骨折具體情況、軟組織條件等選擇個體化治療方案，以獲得較好的治療效果。

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