楊裕志，陳一東，王倫保

（大冶市人民醫(yī)院外四科，湖北 大冶 435100）

隨著乳癌綜合治療技術(shù)的進(jìn)步，乳癌的手術(shù)方式亦有明顯的改變，不論是醫(yī)生還是病人在關(guān)注乳癌療效的同時(shí)，更關(guān)注術(shù)后乳房外觀和局部功能的保留問題。目前，我國的乳癌術(shù)式仍以改良根治術(shù)為主，而發(fā)達(dá)國家則以保乳術(shù)為主，其保乳率超過50%，并且根治術(shù)后的乳房重建亦受到重視［1－3］。在改良根治術(shù)或保乳術(shù)中進(jìn)行腋淋巴結(jié)清掃時(shí)是否保留肋間臂神經(jīng)備受關(guān)注。2006年10月－2011年12月，我科對86例Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人行腋淋巴結(jié)清掃時(shí)保留肋間臂神經(jīng)52例，切除肋間臂神經(jīng)34例，通過觀察和隨訪，探討乳癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

乳癌病人86例，均為女性，年齡22～65歲，平均40.5歲。按照UICC臨床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期48例。術(shù)式選擇：乳癌保乳術(shù)12例，乳癌改良根治術(shù)74例。術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)（保留組）52例，切除肋間臂神經(jīng)（切除組）34例。

1.2 手術(shù)方法

改良根治術(shù)均采用橫（或斜）梭形切口游離皮瓣，將乳房組織和胸大肌筋膜從內(nèi)上向外下于胸大肌表面剝離，至腋窩后再開始腋淋巴結(jié)清掃；保乳術(shù)在行乳房包塊擴(kuò)大切除術(shù)后，再沿胸大肌外緣切口游離皮瓣，開始腋淋巴結(jié)清掃。經(jīng)腋靜脈下方途徑解剖并保留肋間臂神經(jīng)30例，具體操作：先打開腋鞘筋膜，將腋靜脈下方的脂肪、淋巴組織向下剝離，觸及橫行的索狀物，用手指輕輕勾起，此為肋間臂神經(jīng)，再向兩端分離，解剖肋間臂神經(jīng)全長，繼續(xù)腋淋巴結(jié)清掃。經(jīng)肋間臂神經(jīng)起始部途徑解剖并保留肋間臂神經(jīng)22例，具體操作：先打開腋鞘筋膜解剖出腋靜脈，再順著胸壁繼續(xù)解剖至第2肋間，于胸小肌外后方與第2肋間交界處找到肋間臂神經(jīng)，直徑為1.5～2.0 mm，其行走方向垂直于胸長神經(jīng)，平行于腋靜脈向外支配腋后背側(cè)和上臂內(nèi)側(cè)皮膚，從內(nèi)至外銳性解剖此神經(jīng)，再行腋淋巴結(jié)清掃。術(shù)中因?yàn)橐噶馨徒Y(jié)增大成團(tuán)，或包裹粘連神經(jīng)，或解剖時(shí)發(fā)生鉗夾、誤扎，共切除肋間臂神經(jīng)34例。所切除腋窩標(biāo)本行解剖或脂肪溶解法摘取淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)后治療

本文86例Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人，術(shù)后均根據(jù)乳癌治療原則［4］進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

觀察手術(shù)時(shí)間及清掃淋巴結(jié)數(shù)量，術(shù)后隨訪上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 1.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

保留組手術(shù)時(shí)間100～150 min，平均112 min，清掃淋巴結(jié)14～22個(gè)，平均16.4個(gè)；切除組手術(shù)時(shí)間95～145 min，平均106 min，清掃淋巴結(jié)13～25個(gè)，平均17.2個(gè)，兩組手術(shù)時(shí)間及清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝54.16～56.23，P＜0.01）。見表1。病人術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙表現(xiàn)為感覺減退、麻木、燒灼感以及疼痛等，部分病人感覺上肢沉重，有蟻行感。保留組感覺障礙多在4～6周恢復(fù)正常，切除組只有少部分病人癥狀在術(shù)后3～6個(gè)月逐步改善。兩組病人隨訪1～5年，均無局部復(fù)發(fā)。

表1 兩組術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙情況比較（例（χ／%））

3 討 論

3.1 肋間臂神經(jīng)的解剖

一般認(rèn)為，肋間臂神經(jīng)為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，屬于感覺神經(jīng)。該神經(jīng)常于第二肋間胸小肌外后方穿出肋間肌和前鋸肌，平行于腋靜脈橫穿腋窩，直徑為1.5～2.0 mm，在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂肪墊，再越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，其行走、來源、分布范圍存在個(gè)體差異。吳誠義［5］將肋間臂神經(jīng)分為5型：單干無分支型、單干分支型、雙干型、三干型和缺如型，其中以單干無分支型、單干分支型、雙干型為多見。另外，O’ROUKE等［6］提出，腋窩、上臂內(nèi)側(cè)皮膚的神經(jīng)支配復(fù)雜，除肋間臂神經(jīng)支配外，尚可能有臂叢神經(jīng)等分支支配。這解釋了本文為什么有的病人保留肋間臂神經(jīng)后仍存在上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙，有的病人切除肋間臂神經(jīng)后上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙癥狀可以在術(shù)后3～6個(gè)月減輕甚至消失。腋淋巴結(jié)清掃中要注意保護(hù)肋間臂神經(jīng)和相關(guān)神經(jīng)及其分支，以有效減少上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙的發(fā)生。術(shù)中可經(jīng)3種途徑尋找肋間臂神經(jīng)。①經(jīng)腋靜脈下方途徑（中間途徑）：肋間臂神經(jīng)從肋間穿出后穿行于腋靜脈下方組織中；②經(jīng)肋間臂神經(jīng)起始部途徑（順行途徑）：肋間臂神經(jīng)由胸小肌外緣后第二肋間穿出；③經(jīng)背闊肌途徑（逆行途徑）。保留肋間臂神經(jīng)的關(guān)鍵是找到該神經(jīng)。我們認(rèn)為經(jīng)起始部更容易找到肋間臂神經(jīng)，其次是經(jīng)腋靜脈下方途徑，不推薦經(jīng)背闊肌途徑尋找肋間臂神經(jīng)，此途徑具有尋找神經(jīng)費(fèi)時(shí)、易切斷神經(jīng)的缺點(diǎn)，誤切率可達(dá)61.3%。

3.2 保留肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用價(jià)值

目前，我國乳癌采用改良根治術(shù)或保乳術(shù)治療，腋淋巴結(jié)清掃仍是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。一般在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，強(qiáng)調(diào)保留胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，但對感覺神經(jīng)肋間臂神經(jīng)認(rèn)識不足，術(shù)中不予保留，病人術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚和腋部皮膚感覺障礙，常表現(xiàn)為感覺減退、麻木、燒灼感以及疼痛等，不利于病人生理和心理康復(fù)。近年國內(nèi)臨床研究表明，乳癌改良根治術(shù)后病人上臂、腋窩皮膚感覺障礙與術(shù)中損傷或切除肋間臂神經(jīng)有關(guān)。支珍等［7］報(bào)道，切除肋間臂神經(jīng)，患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙發(fā)生率達(dá)76.5%；俸瑞發(fā)等［8］研究顯示，肋間臂神經(jīng)切除后感覺障礙發(fā)生率為54.30%，而保留者僅為6.25%。本文保留肋間臂神經(jīng)組術(shù)后1個(gè)月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙發(fā)生率為17.3%，切斷肋間臂神經(jīng)組術(shù)后均有皮膚感覺障礙，兩組比較差異有顯著性，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果相似。在乳癌腋淋巴結(jié)清掃中保留肋間臂神經(jīng)，以預(yù)防術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙，有助于病人生理和心理上均得以康復(fù)。

3.3 保留肋間臂神經(jīng)的可行性

在Ⅰ、Ⅱ期乳癌腋淋巴結(jié)清掃中，通過精細(xì)的操作，采取骨骼化的處理，在不影響根治性切除病變的前提下，完整地保留肋間臂神經(jīng)，從而保存了該神經(jīng)的感覺功能。常慶龍等［9］研究顯示，行改良根治術(shù)時(shí)保留肋間臂神經(jīng)并未增加復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。本組病例隨訪1～5年均無局部復(fù)發(fā)。吳誠義［5］認(rèn)為，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)多發(fā)、增大、成團(tuán)、固定，但尚未包裹粘連該神經(jīng)時(shí)，則應(yīng)慎重保留肋間臂神經(jīng)；如果肋間臂神經(jīng)受腫瘤粘連、侵犯，則不必勉強(qiáng)保留該神經(jīng)，以策安全。另外，術(shù)中肋間臂神經(jīng)若有誤扎、鉗夾，則也應(yīng)放棄保留。只要熟悉肋間臂神經(jīng)的解剖特點(diǎn)與走行方向，并選擇合適病例，在Ⅰ、Ⅱ期乳癌腋淋巴結(jié)清掃中保留肋間臂神經(jīng)是安全可行的。

［1］耿中利，王進(jìn)，阿里比亞提·艾尼，等.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的意義［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32（7）：842－844.

［2］孫旭東.乳癌保留乳房手術(shù)研究進(jìn)展［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，44（5）：468－470.

［3］吳琍，張杰.乳癌根治術(shù)后乳房重建技術(shù)的進(jìn)展［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（1）：106－107.

［4］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南·腫瘤分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：170－173.

［5］吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討［J］.中華普通外科雜志，2002，18（5）：311－312.

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［7］支珍，劉小敏，孫利國，等.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)臨床價(jià)值分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2009，29（02）：160－161.

［8］俸瑞發(fā)，盧從亮.乳腺癌仿根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義（附184例報(bào)告）［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（3）：176－177.

［9］常慶龍，張彥武，賈國叢，等.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，l3（15）：67－68.