王德昌

隨著老齡化社會(huì)的到來，越來越多的老年患者通過心臟瓣膜置換手術(shù)維持健康。我院在2008年1月至2011年9月共進(jìn)行了49例心臟瓣膜置換手術(shù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2012年6月進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的老年患者49例。其中:男20例，女27例。年齡60～75歲，平均(65.7±6.9)歲。病史18～30年，平均(27.4±9.7)年。根據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)4例。從病情來看，有25例二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，6例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，12例主動(dòng)脈瓣及二尖瓣聯(lián)合病變，4例二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后再狹窄，2例三尖瓣重度關(guān)閉不全。共有39名患者伴有各種并發(fā)癥，其中高血壓4例，腦阻塞8例，左心房附壁血栓14例，阻塞性肺病7例，慢性腎功能不全者6例。左室射血分?jǐn)?shù)為0.55±0.10。在術(shù)前，有7例患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，其中2例有冠狀動(dòng)脈狹窄，分別為84%和75%。

1.2 方法 所有患者均在胸骨正中進(jìn)行切口，然后進(jìn)行常規(guī)的升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管等處理措施，以建立體外循環(huán)。手術(shù)中，循環(huán)流量維持在2.5 L/(cm2·min)。然后灌注4∶1冷氧合血停跳液入左右管狀動(dòng)脈，或進(jìn)行主動(dòng)脈根部順灌，標(biāo)準(zhǔn)為20 ml/kg。根據(jù)手術(shù)情況，每隔30 min左右再灌注一次，劑量視手術(shù)情況確定，一般減半。對(duì)身體進(jìn)行降溫處理，以30℃左右為宜。使用冰水對(duì)心肌局部進(jìn)行處理，以保持低溫。采用間斷褥式縫合置入瓣膜。在溫度恢復(fù)正常后，按照0.3 μg/(kg·min)標(biāo)準(zhǔn)注入硝酸甘油。心臟復(fù)跳后，使用微泵注入多巴胺，標(biāo)準(zhǔn)為50.3 μg/(kg·min)，最后，常規(guī)放置心表起搏導(dǎo)線。整個(gè)手術(shù)過程，術(shù)中的阻斷時(shí)間為16～80 min，轉(zhuǎn)流時(shí)間在36～122 min，復(fù)跳后的輔助循環(huán)時(shí)間從20～46 min不等。

1.3 隨訪 所有患者均進(jìn)行了12～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為(16.8±2.6)月。隨訪包括返院隨訪、電話隨訪、上門隨訪等。主要了解患者并發(fā)癥、INR，心功能恢復(fù)情況，以及是否有血栓相關(guān)性病癥及瓣周漏等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方法與置換膜類型 手術(shù)方法與置換膜類型見表1。共使用二尖瓣置換術(shù)29例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)6例、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)12例、三尖瓣置換術(shù)2例。從置換瓣類型來看，以Carbomedies雙葉瓣為主，共30例。

表1 患者手術(shù)方法及置換膜類型

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間 手術(shù)后，患者平均機(jī)械通氣時(shí)間為(33.79±17.64)h。ICU停留時(shí)間為(5.58±3.69)d，住院時(shí)間為(27.5±8.7)d。所有患者均康復(fù)出院。

2.3 并發(fā)癥及隨訪結(jié)果 所有患者在圍手術(shù)期無死亡病例。并發(fā)癥主要有腎功能不全、呼吸功能不全以及老年常見并發(fā)癥?；颊呤褂萌A法林抗凝3月至終身。從隨訪結(jié)果來看，INR在1.5～2.0，患者心功能恢復(fù)情況良好，無血栓相關(guān)性病癥及瓣周漏。

3 討論

3.1 瓣膜以及手術(shù)方法的選擇 目前，在心臟瓣膜置換中有多種類型的瓣膜，準(zhǔn)確選擇合適患者的瓣膜對(duì)于患者康復(fù)具有重要意義。就老年患者而言，生物瓣膜由于在血流動(dòng)力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，是較為理想的瓣膜。而且，從抗凝的效果來看，絕大多數(shù)患者并沒有進(jìn)行終生抗凝，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這無疑提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。從49例患者瓣膜選擇來看，以Carbomedies雙葉瓣為主，共30例。而根據(jù)隨訪獲得的信息，患者的恢復(fù)情況良好。

3.2 合并癥的處理 老年患者由于自身身體機(jī)能的衰退，容易出現(xiàn)多種老年性疾病。就心臟瓣膜置換手術(shù)的老年患者而言，除了心臟疾病以外，還有多種其他并發(fā)癥。這些病癥的存在，可能會(huì)給手術(shù)帶來各種風(fēng)險(xiǎn)，比如腦血管意外、心律失常等。為了降低并發(fā)癥對(duì)實(shí)施心臟瓣膜置換手術(shù)的老年患者的影響，在手術(shù)前，我院對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，尤其是對(duì)心肺功能進(jìn)行了細(xì)致的檢查，對(duì)于心肺功能不全的患者，在實(shí)施手術(shù)的過程中，進(jìn)行了特殊處理。同時(shí)，如何降低手術(shù)后的感染也是必須重視的一個(gè)環(huán)節(jié)。冠心病對(duì)手術(shù)的影響較大。從充分治療并保障患者生命安全的角度，所有進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者都應(yīng)該進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。但心臟瓣膜置換手術(shù)本身成本就較高，要求患者再進(jìn)行造影，無疑將會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)。針對(duì)這一情況首先詳細(xì)的循環(huán)患者的過往病史，從而降低冠心病對(duì)手術(shù)的影響。其次，了解有關(guān)癥狀，通過癥狀的分析，判斷是否有冠心病發(fā)生。在本研究中，共有4例患者經(jīng)過問診，判斷為冠心病，經(jīng)建議，有3名患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)于其他并發(fā)癥，則采取了針對(duì)性的治療。從隨訪的結(jié)果來看，取得了較好的效果。

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