李元 陳健

腦梗死是嚴(yán)重威脅中老年人健康和生命的常見(jiàn)病，多發(fā)病。因其較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者工作和生活，因此如何降低生存下來(lái)患者的致殘率，提高生活質(zhì)量成為人們關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)提出的早期康復(fù)的理論，即在藥物治療的同時(shí)介入康復(fù)的治療，大大減少了由于康復(fù)不及時(shí)而留下的廢用綜合征，提高了患者的日常生活能力。而關(guān)于早期康復(fù)治療在老年腦梗死的影響報(bào)道尚少，因此本研究通過(guò)對(duì)腦梗死偏癱患者實(shí)施康復(fù)治療，旨在探討早期康復(fù)治療對(duì)老年腦梗死偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年6月至2010年12月間在我院老年康復(fù)科住院治療的腦卒中老年患者105例，其中男62例，女43例，年齡66～75歲，平均(68±10.5)歲。診斷均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確定，全部患者均屬于頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)的腦梗死。所有患者均為初次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙，病程在1周以內(nèi)，并伴有單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。排除以下患者:病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)新的腦梗死灶或腦出血灶;心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭以及嚴(yán)重感染等。將符合上述人選條件的105例腦梗死偏癱患者隨機(jī)分為康復(fù)組(R組)及對(duì)照組(S組)。R組患者53例，其中男32例，女21例，年齡60～75歲，平均(67.9±11.0)歲;S組有患者52例，其中男30例，女22例，年齡 60～75歲，平均(68.1±10.5)性。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組的患者的年齡、性別、病變部位、梗死類型、尿失禁、吞咽困難等臨床病情程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

1.2 康復(fù)方法 兩組患者均給予內(nèi)科常規(guī)處理，主要包括控制血壓、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。S組于發(fā)病生命體征平穩(wěn)3～7 d后進(jìn)行日常康復(fù)訓(xùn)練;R組患者入院當(dāng)天即進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)。具體康復(fù)治療如下:

1.2.1 心理干預(yù) 給予患者的心理輔導(dǎo)，向患者及其家屬解釋具體病情，并告知可能的預(yù)后，給予患者積極安慰、支持與鼓勵(lì)。并盡可能安排患者與恢復(fù)療效較佳的患者在一起治療、訓(xùn)練、交流，幫助患者消除思想顧慮、增強(qiáng)信心，從而促其積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 Brunnstrom分期訓(xùn)練 對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，患者臥床期間，Ⅰ、Ⅱ期保持患者肢體功能位，定時(shí)更換體位及進(jìn)行癱瘓肢體按摩，四肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即進(jìn)行床上訓(xùn)練;Ⅲ、Ⅳ期以正常的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者握力或讓患者從臥位到立位的改變;Ⅴ、Ⅵ期進(jìn)行起立、立位平衡，邁步訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練，30 min/次，2次/d。

1.2.3 ADL能力訓(xùn)練 指導(dǎo)患者穿衣、洗漱、進(jìn)食、排便等ADL訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均治療前及治療2周后進(jìn)行療效評(píng)定，患者神經(jīng)功能評(píng)定采用腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NIHSS)評(píng)定;ADL評(píng)估采用改良Barthel指數(shù)法，正?？偡?00分，0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷，25～45分為嚴(yán)重功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。所有計(jì)量資料均采用表示，組間比較采用成組數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前R組和S組腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組均經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療和康復(fù)治療后腦功能均較治療前明顯改善(P＜0.05)，而R組的改善較S組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01，見(jiàn)表1、2)。

表1 兩組患者的一般資料的比較(例，%)

表2 2兩組治療前NIHSS和Barthel指數(shù)評(píng)分的比較(±s)

表2 2兩組治療前NIHSS和Barthel指數(shù)評(píng)分的比較(±s)

注:aP＞0.01 VS S組

S組(n=52) R組(n=53) t值0.12 Barthel指數(shù)評(píng)分 30.88±8.78 31.52±9.12a NIHSS 34.95±6.86 35.10±6.20a 0.37

表3 兩組治療后NIHSS和Barthel指數(shù)評(píng)分的比較

3 討論

大腦的同側(cè)支配理論，大腦兩半球之間既存關(guān)系理論，以及神經(jīng)再生和大腦的可塑性理論，為康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)[1]。研究表明康復(fù)過(guò)程中的肢體活動(dòng)能引起腦組織內(nèi)某些信號(hào)的變化，對(duì)大腦半球的功能重組產(chǎn)生了積極的作用[2]。因自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限，并且某些神經(jīng)細(xì)胞損傷并不能再生，致某些神經(jīng)通路中斷不能再通，因此運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)就有賴于神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能。腦血管病的循證醫(yī)學(xué)證明了藥物治療加康復(fù)訓(xùn)練和健康宣教結(jié)合起來(lái)的管理模式對(duì)患者最為有效[3]。

早期康復(fù)可以促使?jié)摲泛屯挥|的啟用，大腦對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)性的突觸形成，周圍神經(jīng)組織通過(guò)軸突的側(cè)枝芽生，可能使臨近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，病灶周圍組織的代償使神經(jīng)反饋回路得以重建。大量的臨床研究證明，通過(guò)早期康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)功能明顯改善日常生活能力，減少了廢用綜合征，說(shuō)明發(fā)病早期患者的自然恢復(fù)能力是很強(qiáng)的[4-5]。本臨床研究結(jié)果顯示，老年腦梗死患者的早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練2周后的康復(fù)組較對(duì)照組神經(jīng)功能明顯改善，進(jìn)一步證明早期康復(fù)訓(xùn)練改善老年腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活自理能力。

另外，關(guān)于早期實(shí)施康復(fù)的時(shí)間，以往普遍把在發(fā)病6月內(nèi)開(kāi)始的康復(fù)治療歸屬于早期康復(fù)。WHO推薦的腦梗死康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h。因此，將腦梗死發(fā)病后3 d內(nèi)開(kāi)展的康復(fù)定義為早期康復(fù)較為恰當(dāng)[6]。本研究中即在入院當(dāng)天實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，并沒(méi)有出現(xiàn)病情惡化或死亡以及急性事件的發(fā)生。Bernhardt[7]等人對(duì)71例腦卒中研究也證實(shí)發(fā)病24 h內(nèi)站立并下床不會(huì)增加其3個(gè)月內(nèi)的病死率和急性事件發(fā)生率，是安全可行的。研究顯示中樞神經(jīng)損傷的再生與修復(fù)過(guò)程而言，一般認(rèn)為偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可在發(fā)病數(shù)日始，1～3個(gè)月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)，3個(gè)月后恢復(fù)減慢，6個(gè)月后有90%的患者恢復(fù)達(dá)到頂點(diǎn)[8]。另外，由于早期康復(fù)訓(xùn)練并不需要先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，本研究提示早期康復(fù)訓(xùn)練可于醫(yī)療技術(shù)相對(duì)差的社區(qū)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，改善老年腦梗死的預(yù)后。

綜上所述，老年腦梗死患者入院后即實(shí)施早期康復(fù)是安全的，是能夠顯著改善患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量的。

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