朱利榮 馬光梳

我院2010年2月至2012年2月期間住院患者，患有胃腸道腫瘤合并營養(yǎng)不良的老年患者，根治術(shù)后應(yīng)用抗生素聯(lián)合腸外營養(yǎng)的支持治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選患者60例，年齡60～75歲之間，根據(jù)臨床表現(xiàn):腸梗阻或腸道出血;腹部腫塊等，通過X射線造影、消化道內(nèi)窺鏡檢查和活組織檢查等方法確診;體重減輕(體重指數(shù)＜19);將患者按入院順序行隨機分為2組，對照組胃癌11例，結(jié)直腸癌19例(其中男17例，女13例)，平均年齡64.4歲;治療組為胃癌12例，結(jié)直腸癌18例(男18例，女12例)，平均年齡65.2歲。2組患者手術(shù)均為同一組醫(yī)生進(jìn)行，根據(jù)患者年齡、性別、手術(shù)或切口類型、手術(shù)時間、術(shù)前白蛋白水平等因素經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，其具有可比性。

1.2 抗生素及腸外營養(yǎng)的選擇 抗生素:根據(jù)經(jīng)驗或痰培養(yǎng)結(jié)果選用的抗生素有哌拉西林、奧硝唑、左氧氟沙星等藥物;腸外營養(yǎng):復(fù)方氨基酸注射液250 ml(上海長征制藥廠研制);丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml∶10 g(武漢大安藥業(yè)有限公司研制)。

1.3 治療方法 所有患者視病情常規(guī)應(yīng)用抗生素注入5%～10%葡萄糖或生理鹽水250 ml稀釋靜脈滴注并與主要疾病的藥物進(jìn)行常規(guī)治療，其中，對照組聯(lián)用復(fù)方氨基酸注射液250 ml靜脈滴注，營養(yǎng)支持治療;治療組在上述基礎(chǔ)上加用丙氨酰谷氨酰胺注射液營養(yǎng)支持治療，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前常規(guī)測量體重、血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白、肝功能、等檢查，并于術(shù)后3 d觀察并發(fā)癥和感染率、第14 d復(fù)查以上指標(biāo)及測定體重指數(shù)。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)后第3～4天肛門恢復(fù)排氣，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、腹瀉和吻合口瘺等，治療期間，患者均能耐受腸外營養(yǎng)支持治療，所有患者30 d后均痊愈出院。感染率情況比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.1 并發(fā)癥和感染率情況

2.2 部分生化觀察及體重指標(biāo)比較 對照組第14天的血紅蛋白，血清白蛋白，體重及體重指數(shù)等指標(biāo)比治療前有所增加，但無有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療后第14天的血紅蛋白，血清白蛋白，體重及體重指數(shù)水平明顯高于治療前，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表1 并發(fā)癥和感染率情況比較(例，%)

表2 三組患者治療前和治療第14 d后的檢測結(jié)果(±s)

表2 三組患者治療前和治療第14 d后的檢測結(jié)果(±s)

注:*P＜0.05;＊＊P＜0.01

組別 血清白蛋白(g/L) 血紅蛋白(g/dl) 體重(kg) 體重指數(shù)(kg/m2)A組 治療前31.8±1.8 7.2±1.2 50.5±3.0 16.3±2.0治療后 33.0±2.0 7.7±1.4 51.0±3.2 16.6±2.2 B組 治療前 30.6±2.1 7.1±1.4 51.0±3.0 16.3±2.0治療后 38.2±2.4＊＊ 8.2±1.4＊＊ 53.5±4.0* 18.4±2.0＊＊

3 討論

胃腸道手術(shù)除個別是進(jìn)入胃腸腔內(nèi)外，均非清潔傷口，其中不少還是污染切口，合理使用抗生素，尤其是對可能污染傷口或污染傷口的腫瘤患者，對預(yù)防切口感染非常重要[1];大多數(shù)需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，后者更為治療性用藥[2]。由于胃腸道腫瘤患者因多種代謝激素和某些細(xì)胞因子的參與，使荷瘤機體能量消耗增加而利用降低，同時伴有攝食減少，臨床上多數(shù)患者都伴有營養(yǎng)不良，瘦肉組織群大量丟失，術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激和相關(guān)細(xì)胞因子的增加，加速了蛋白質(zhì)分解代謝和糖耐量異常，使患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化[3]，單純的抗感染治療容易產(chǎn)生抗生素耐藥及二重感染;術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和感染的危險性大大增加，因此，如何改善胃腸道腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和免疫機能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，成為外科醫(yī)生的重要研究課題[4]。由于營養(yǎng)不良使機體對手術(shù)的耐受力、傷口的愈合能力下降，從而影響機體康復(fù)，而且術(shù)后禁食易使腸道細(xì)菌移位而發(fā)生腸源性感染，Malone等[5]認(rèn)為術(shù)前營養(yǎng)不良是手術(shù)部位感染發(fā)生的高危因素。營養(yǎng)不良與感染之間存在一種互為因果關(guān)系，抗生素的反復(fù)使用，使急性加重期的治療也越來越困難，人們逐漸認(rèn)識到，單純的抗感染治療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)等治療逐漸受到重視[6];又因老年胃腸道腫瘤患者多伴有免疫抑制和蛋白質(zhì)代謝紊亂，而手術(shù)又可加重免疫抑制和分解代謝，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡和營養(yǎng)狀況惡化，因此術(shù)后營養(yǎng)支持對胃腸道腫瘤患者的恢復(fù)至關(guān)重要[7]。Slotwinski等[8]對危重病患者進(jìn)行包括谷氨酰胺在內(nèi)的腸外免疫營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)能顯著減少患者的危重天數(shù)，降低多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率，還可縮短住院日數(shù)，并能節(jié)省住院費用。恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持不僅能預(yù)防和糾正患者的營養(yǎng)不良，更具有特異營養(yǎng)素的藥理作用，因此恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能有效改善疾病預(yù)后[9];而丙氨酰谷氨酰胺在腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用是安全的，在減少應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、改善氮平衡方面，多數(shù)學(xué)者持肯定態(tài)度;在維持腸道功能的完整性、保護(hù)肝功能上是有效的[10]。本臨床研究結(jié)果表明:對照組為普通的氨基酸注射液，表明提供普通營養(yǎng)底物難以改善患者的高代謝狀態(tài)，使患者達(dá)到預(yù)期水平;治療組，治療后的血紅蛋白，血清白蛋白，體重指數(shù)亦明顯高于治療前(P＜0.01)，表明加用組織特異性營養(yǎng)物質(zhì)，從而改善患者的高代謝狀態(tài)，提高免疫功能，進(jìn)而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的，因此本文抗生素聯(lián)合合理的營養(yǎng)支持，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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