朱利榮 馬光梳
我院2010年2月至2012年2月期間住院患者,患有胃腸道腫瘤合并營養(yǎng)不良的老年患者,根治術(shù)后應(yīng)用抗生素聯(lián)合腸外營養(yǎng)的支持治療,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 入選患者60例,年齡60~75歲之間,根據(jù)臨床表現(xiàn):腸梗阻或腸道出血;腹部腫塊等,通過X射線造影、消化道內(nèi)窺鏡檢查和活組織檢查等方法確診;體重減輕(體重指數(shù)<19);將患者按入院順序行隨機分為2組,對照組胃癌11例,結(jié)直腸癌19例(其中男17例,女13例),平均年齡64.4歲;治療組為胃癌12例,結(jié)直腸癌18例(男18例,女12例),平均年齡65.2歲。2組患者手術(shù)均為同一組醫(yī)生進行,根據(jù)患者年齡、性別、手術(shù)或切口類型、手術(shù)時間、術(shù)前白蛋白水平等因素經(jīng)統(tǒng)計分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其具有可比性。
1.2 抗生素及腸外營養(yǎng)的選擇 抗生素:根據(jù)經(jīng)驗或痰培養(yǎng)結(jié)果選用的抗生素有哌拉西林、奧硝唑、左氧氟沙星等藥物;腸外營養(yǎng):復(fù)方氨基酸注射液250 ml(上海長征制藥廠研制);丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml∶10 g(武漢大安藥業(yè)有限公司研制)。
1.3 治療方法 所有患者視病情常規(guī)應(yīng)用抗生素注入5%~10%葡萄糖或生理鹽水250 ml稀釋靜脈滴注并與主要疾病的藥物進行常規(guī)治療,其中,對照組聯(lián)用復(fù)方氨基酸注射液250 ml靜脈滴注,營養(yǎng)支持治療;治療組在上述基礎(chǔ)上加用丙氨酰谷氨酰胺注射液營養(yǎng)支持治療,1次/d。
1.4 觀察指標 治療前常規(guī)測量體重、血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白、肝功能、等檢查,并于術(shù)后3 d觀察并發(fā)癥和感染率、第14 d復(fù)查以上指標及測定體重指數(shù)。
60例患者術(shù)后第3~4天肛門恢復(fù)排氣,均未出現(xiàn)嚴重的腹脹、腹瀉和吻合口瘺等,治療期間,患者均能耐受腸外營養(yǎng)支持治療,所有患者30 d后均痊愈出院。感染率情況比較,具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。
2.1 并發(fā)癥和感染率情況
2.2 部分生化觀察及體重指標比較 對照組第14天的血紅蛋白,血清白蛋白,體重及體重指數(shù)等指標比治療前有所增加,但無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療組治療后第14天的血紅蛋白,血清白蛋白,體重及體重指數(shù)水平明顯高于治療前,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
表1 并發(fā)癥和感染率情況比較(例,%)
表2 三組患者治療前和治療第14 d后的檢測結(jié)果(±s)
表2 三組患者治療前和治療第14 d后的檢測結(jié)果(±s)
注:*P<0.05;**P<0.01
組別 血清白蛋白(g/L) 血紅蛋白(g/dl) 體重(kg) 體重指數(shù)(kg/m2)A組 治療前31.8±1.8 7.2±1.2 50.5±3.0 16.3±2.0治療后 33.0±2.0 7.7±1.4 51.0±3.2 16.6±2.2 B組 治療前 30.6±2.1 7.1±1.4 51.0±3.0 16.3±2.0治療后 38.2±2.4** 8.2±1.4** 53.5±4.0* 18.4±2.0**
胃腸道手術(shù)除個別是進入胃腸腔內(nèi)外,均非清潔傷口,其中不少還是污染切口,合理使用抗生素,尤其是對可能污染傷口或污染傷口的腫瘤患者,對預(yù)防切口感染非常重要[1];大多數(shù)需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素,后者更為治療性用藥[2]。由于胃腸道腫瘤患者因多種代謝激素和某些細胞因子的參與,使荷瘤機體能量消耗增加而利用降低,同時伴有攝食減少,臨床上多數(shù)患者都伴有營養(yǎng)不良,瘦肉組織群大量丟失,術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激和相關(guān)細胞因子的增加,加速了蛋白質(zhì)分解代謝和糖耐量異常,使患者的營養(yǎng)狀況進一步惡化[3],單純的抗感染治療容易產(chǎn)生抗生素耐藥及二重感染;術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和感染的危險性大大增加,因此,如何改善胃腸道腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和免疫機能,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,成為外科醫(yī)生的重要研究課題[4]。由于營養(yǎng)不良使機體對手術(shù)的耐受力、傷口的愈合能力下降,從而影響機體康復(fù),而且術(shù)后禁食易使腸道細菌移位而發(fā)生腸源性感染,Malone等[5]認為術(shù)前營養(yǎng)不良是手術(shù)部位感染發(fā)生的高危因素。營養(yǎng)不良與感染之間存在一種互為因果關(guān)系,抗生素的反復(fù)使用,使急性加重期的治療也越來越困難,人們逐漸認識到,單純的抗感染治療已經(jīng)遠遠不夠了,營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)等治療逐漸受到重視[6];又因老年胃腸道腫瘤患者多伴有免疫抑制和蛋白質(zhì)代謝紊亂,而手術(shù)又可加重免疫抑制和分解代謝,常出現(xiàn)負氮平衡和營養(yǎng)狀況惡化,因此術(shù)后營養(yǎng)支持對胃腸道腫瘤患者的恢復(fù)至關(guān)重要[7]。Slotwinski等[8]對危重病患者進行包括谷氨酰胺在內(nèi)的腸外免疫營養(yǎng)支持,發(fā)現(xiàn)能顯著減少患者的危重天數(shù),降低多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率,還可縮短住院日數(shù),并能節(jié)省住院費用。恰當?shù)臓I養(yǎng)支持不僅能預(yù)防和糾正患者的營養(yǎng)不良,更具有特異營養(yǎng)素的藥理作用,因此恰當?shù)臓I養(yǎng)支持能有效改善疾病預(yù)后[9];而丙氨酰谷氨酰胺在腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用是安全的,在減少應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解、促進蛋白質(zhì)合成、改善氮平衡方面,多數(shù)學(xué)者持肯定態(tài)度;在維持腸道功能的完整性、保護肝功能上是有效的[10]。本臨床研究結(jié)果表明:對照組為普通的氨基酸注射液,表明提供普通營養(yǎng)底物難以改善患者的高代謝狀態(tài),使患者達到預(yù)期水平;治療組,治療后的血紅蛋白,血清白蛋白,體重指數(shù)亦明顯高于治療前(P<0.01),表明加用組織特異性營養(yǎng)物質(zhì),從而改善患者的高代謝狀態(tài),提高免疫功能,進而達到改善患者預(yù)后的目的,因此本文抗生素聯(lián)合合理的營養(yǎng)支持,具有較高的臨床應(yīng)用價值。
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