李季妮 賴春娟 李春紅

腦卒中是一種高致殘率疾病，其中吞咽功能障礙(deglutition disoders，DD)是其常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高[1]。DD可導(dǎo)致腦卒中患者進(jìn)食困難、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，嚴(yán)重者甚至死亡[2]。因此，對腦卒中患者DD早期恢復(fù)治療十分重要。除常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，目前常用于DD康復(fù)的手段還有針刺、高壓氧、儀器治療以及這些手段的聯(lián)合應(yīng)用。針刺是基于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論而采取的一種治療方式，可通過刺激穴位達(dá)到刺激舌咽部深部肌肉群的功效，彌補(bǔ)常規(guī)治療僅針對表淺肌群的不足，可改善咽部功能，加強(qiáng)口咽部感覺傳入，促進(jìn)吞咽中樞與周圍器官的聯(lián)系等，但由于操作難度、取穴部位不一等，限制了其使用[3－4]。高壓氧可改善腦缺氧狀態(tài)，有助于毛細(xì)血管再生及側(cè)支循環(huán)建立，并加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建[5]，但需要在高壓氧艙中治療，對患者體力消耗較大，限制了其使用。吞咽治療儀可刺激肌肉收縮，加強(qiáng)協(xié)調(diào)性，并通過肌肉的再學(xué)習(xí)和易化，使神經(jīng)能在一定程度上得到恢復(fù)[6－7]。目前已有針刺與高壓氧聯(lián)合應(yīng)用治療腦卒中吞咽功能障礙療效的報道[1]，發(fā)現(xiàn)總有效率明顯優(yōu)于單純針刺療法。我院采用eSWALLOW吞咽治療儀聯(lián)合高壓氧對腦卒中患者進(jìn)行DD治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月－2012年12月于我院治療的腦卒中患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱 MR確診為腦梗死或腦出血；②符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清醒，生命體征穩(wěn)定，能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令，可配合到放射科檢查；④首次發(fā)病。剔除標(biāo)準(zhǔn):①合并腫瘤或嚴(yán)重心、腎等臟器功能障礙；②對泛影葡胺過敏者；③心臟安裝金屬支架或起搏器者。所有患者均為自愿參與本研究并簽署知情同意書。符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者148例，按入院時間采用隨機(jī)、雙盲法將其分為4組，即對照組、吞咽治療儀組、高壓氧組及聯(lián)合治療組，每組37例。4組年齡、性別、病程、卒中類型、病灶分類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療過程中無患者自行退出，無死亡或出現(xiàn)急性心肌梗死、復(fù)發(fā)中風(fēng)等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

1.2 治療方法

患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展48h后開始進(jìn)行治療。對照組采用常規(guī)方法進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，并根據(jù)病情使用脫水、改善腦循環(huán)等藥物。吞咽治療儀組在對照組基礎(chǔ)上使用美國eSWALLOW公司生產(chǎn)的型號950的吞咽治療儀進(jìn)行治療，清潔放置電極處皮膚，使頭部處于中立位，按說明書要求連接電極，根據(jù)患者反應(yīng)由弱到強(qiáng)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以患者出現(xiàn)吞咽動作不導(dǎo)致喉部痙攣為宜[6－7]。高壓氧組在對照組基礎(chǔ)上采用大型空氣加壓艙進(jìn)行高壓氧治療，以凈化壓縮空氣加壓20min，維持治療壓力0.2mPa，吸氧60min，分2次進(jìn)行，中間間隔10min吸空氣休息。吸氧結(jié)束后勻速減壓30min至常壓，結(jié)束治療。每天治療1次，治療12次為1個療程，療程間隔3～5d[5－9]。聯(lián)合治療組在對照組基礎(chǔ)上同時應(yīng)用eSWALLOW吞咽治療儀和高壓氧治療。

1.3 評價指標(biāo)

采用X線電視透視吞咽檢查(VFSS)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)評價。SSA量表已被大量文獻(xiàn)證實可定量反映患者的吞咽功能，具有良好的信度和效度[2]。

1.3.1 VFSS評分

讓患者咽下5ml復(fù)方泛影葡胺，使用數(shù)字化X線攝影機(jī)(德國西門子公司，型號ICONOS－R－200)仔細(xì)觀察患者吞咽時口腔期、咽期吞咽情況和誤咽程度并評分?？谇黄诳偡譃?～3分，咽期總分為0～3分，誤咽總分為0～4分，最后總分為0～10分。分值越高，吞咽功能越好[3]。

1.3.2 SSA評分

①初步評價，包括意識水平，頭部和軀干部控制，唇控制，呼吸方式，聲音強(qiáng)弱，咽反射，自主咳嗽。②飲1匙水(約5ml)，根據(jù)是否有口角流水、吞咽時喉部運(yùn)動、吞咽時反復(fù)的喉部運(yùn)動、咳嗽、哽咽及聲音質(zhì)量進(jìn)行評分，重復(fù)3次，如果該步驟的3次吞咽中有2次正?；?次完全正常，則進(jìn)行第3步。③飲1杯水(約60ml)，根據(jù)是否能夠全部飲完及咳嗽、哽咽和聲音質(zhì)量評分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

對4組治療前后口腔期、咽期、誤咽及總VFSS評分進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析，Mauchly球形度檢驗結(jié)果顯示均不滿足球形對稱假設(shè)(P＜0.05，GG＝1.000，HF＝1.000，下限＝1.000)。進(jìn)一步檢驗結(jié)果顯示，組別、時間、組別×?xí)r間的統(tǒng)計結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。進(jìn)一步精細(xì)比較發(fā)現(xiàn)，4組治療前口腔期分值、咽期分值、誤咽分值及總分比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；4組治療后的口腔期分值、咽期分值、誤咽分值及總分均較治療前提高(P＜0.05，P＜0.01)；聯(lián)合治療組治療后口腔期分值、咽期分值、誤咽分值及總分比對照組、吞咽治療儀組和高壓氧組高(P＜0.05，P＜0.01)。見表1。

表1 各組治療前、后VFSS評分比較 (分)

對4組治療前、后SSA評分進(jìn)行Mauchly球形度檢驗，結(jié)果顯示不滿足球形對稱假設(shè)(P＜0.05，G－G＝1.000，HF＝1.000，下限＝1.000)。進(jìn)一步檢驗結(jié)果顯示，組別、時間、組別×?xí)r間的統(tǒng)計結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。進(jìn)一步精細(xì)比較發(fā)現(xiàn)，4組治療前SSA評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，4組治療后SSA評分均較治療前降低(P＜0.05，P＜0.01)，聯(lián)合治療組治療后分值較其他各組低，與VFSS評分結(jié)果一致。見表2。

表2 各組治療前、后SSA評分比較 (分)

3 討論

腦卒中引起的DD是一種神經(jīng)源性運(yùn)動障礙，又稱假性延髓麻痹，主要是由于卒中造成舌咽迷走神經(jīng)運(yùn)動核、舌下神經(jīng)運(yùn)動核、三叉神經(jīng)運(yùn)動核以及面神經(jīng)運(yùn)動核等損害而造成的下頜、雙唇、舌軟腭、咽喉、食管括約肌等功能障礙所致。腦卒中后缺氧可導(dǎo)致大腦皮層受損，從而引起腦神經(jīng)及面部肌肉麻痹進(jìn)而導(dǎo)致吞咽功能障礙。高壓氧可顯著增加血氧含量，提高血氧分壓，使血管收縮，減少腦血流量，因而減輕腦水腫，由于血氧含量增加，可改善腦缺氧狀態(tài)[5]。吞咽治療儀治療的基本原理是利用神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)技術(shù)，通過對影響吞咽功能肌肉的電刺激使其能夠正常收縮、協(xié)調(diào)性加強(qiáng)，并通過肌肉的再學(xué)習(xí)和易化作用，使神經(jīng)能在一定程度上得到恢復(fù)，幫助恢復(fù)吞咽功能[6－7]。

目前已有關(guān)于高壓氧和電刺激聯(lián)合用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的報道，如對昏迷患者有促醒作用[11]，可治療小兒腦性癱瘓[12]、改善急性腦梗死運(yùn)動功能障礙[13]、治療腦卒中患者運(yùn)動功能障礙和神經(jīng)功能缺損[14]等，均取得了較好的療效。采用吞咽治療儀和高壓氧兩種方法聯(lián)合治療DD，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組不僅優(yōu)于常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練組，亦優(yōu)于單獨使用吞咽治療儀或高壓氧治療組。

高壓氧可通過增加血氧含量而發(fā)揮治療DD的作用。有文獻(xiàn)報道[15]，采用 NMES治療卒中后DD，發(fā)現(xiàn)患者治療后血氧飽和度得到明顯升高，這可能是二者合用后發(fā)揮協(xié)同作用。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，在低頻脈沖電刺激基礎(chǔ)上同時給予高壓氧治療可增高血氧含量和氧分壓，擴(kuò)大氧彌散半徑，糾正腦組織缺氧，改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，對腦梗死假性球麻痹吞咽困難患者具有較好的治療作用。高壓氧可有效增加血氧彌散能力，促進(jìn)纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，有助于毛細(xì)血管再生及側(cè)支循環(huán)建立，并對大腦皮質(zhì)具有興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)作用，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建[5]。吞咽治療儀所采用的NMES技術(shù)，亦可通過對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，從而加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動，緩解肌肉廢用性萎縮，加強(qiáng)其功能，改善咽喉部血流，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建[6－7]。表1、表2結(jié)果顯示，吞咽治療儀聯(lián)合高壓氧治療腦卒中患者吞咽功能障礙，效果明顯。

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