齊昌珉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率、致殘率和病死率高。隨著人類疾病譜的變遷以及醫(yī)學(xué)模式向生理－心理－社會模式的轉(zhuǎn)變，COPD患者肺康復(fù)治療、護理的目標(biāo)也隨之改變，不再僅僅是延長患者的壽命，而是以減少癥狀、提高生活質(zhì)量、改善活動耐量、減少再住院率及縮短住院時間、降低醫(yī)療費用為主要目標(biāo)。

肺康復(fù)護理可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀，提高其運動耐力及健康相關(guān)生活質(zhì)量，減少疾病急性發(fā)作的次數(shù)。2011年版GOLD指南中指出:穩(wěn)定期COPD患者均能從肺康復(fù)中獲益，有效的肺康復(fù)最短周期為6周，肺康復(fù)持續(xù)的時間越長，患者獲益越大。如果患者能夠長期在家中堅持肺康復(fù)鍛煉，將有助于患者保持更好的健康狀況[1]。因此開展適合患者肺康復(fù)治療是當(dāng)前迫切需要解決的問題。本文旨在探討一種適合于我國國情的對COPD患者肺康復(fù)積極有效的康復(fù)方法，以使更多COPD患者能夠參與肺康復(fù)計劃而獲益。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將96例確診COPD并同意參加本研究簽署知情同意書的患者納入本項研究，所有患者均處于疾病穩(wěn)定期。將患者分為康復(fù)組50人和對照組46人。6個月后，共有88名患者完成隨訪，康復(fù)組48名，對照組40名，失訪率為8.3%。2組年齡、性別、FEV1預(yù)計值及FEV1／FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

2組患者住院期間均按COPD護理常規(guī)給予指導(dǎo)，告知患者戒煙和避免誘因，接受規(guī)范藥物治療，出院1周～1月內(nèi)電話隨訪。觀察組在此基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)護理訓(xùn)練指導(dǎo)。肺康復(fù)護理共持續(xù)6個月時間。肺康復(fù)具體內(nèi)容如下。①上肢鍛煉。兩上肢繞圈，30圈／min，1次／d，鍛煉從每次5min開始，逐漸增加至每次20min，若有氣短或肌肉疲勞，則停止增加負(fù)荷。②下肢鍛煉。從每日步行10min開始，每周增加5min，直至每天行走20min，如有氣短或肌肉疲勞，則停止增加負(fù)荷[2]。下肢鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，通過下肢鍛煉可以改善骨骼肌細(xì)胞的生化代謝，減少運動時乳酸酸中毒，使骨骼肌不易疲勞。乳酸酸中毒減輕還可以減少通氣需求，降低呼吸頻率，延長呼氣時間，使肺部動態(tài)過度充氣得到改善，運動受限也隨之改善。③呼吸訓(xùn)練。在呼吸科醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行骨骼肌放松練習(xí)、生理性腹式呼吸和縮唇呼吸。呼吸肌鍛煉:囑患者取舒適體位(坐、臥位均可)，放松全身肌肉，將一只手放于腹部，另一只手放于胸部，閉嘴緩慢地用鼻深吸氣，吸氣時腹壁向外鼓出，使放于腹部的手因吸氣而抬起，然后將嘴唇縮起似吹口哨狀，口慢慢呼氣，呼氣時腹壁向內(nèi)收縮，使放于腹部的手因呼氣而凹下，放于胸部的手不動，開始時以2次為宜以免出現(xiàn)不適，以后逐漸增加次數(shù)至每天3～4次，每次3～10min。④營養(yǎng)指導(dǎo)。向患者講解COPD的病因、治療方法、如何避免誘發(fā)因素、戒煙和合理營養(yǎng)支持的重要性。COPD患者的食欲低下，在進行肌肉康復(fù)治療時，能量消耗增加，不利于健康，給予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的飲食，減少患者體重下降和蛋白質(zhì)的分解，糾正營養(yǎng)不良和負(fù)氮平衡，減輕呼吸肌的疲勞。能量及各種營養(yǎng)素比例如下:標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)＝身高(cm)－105，每日所需的總熱量(J)＝40×標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×4.18，營養(yǎng)素比例為蛋白質(zhì)∶脂肪∶糖＝1∶1∶3(20%∶20%∶60%)[3]。過高的碳水化合物飲食可促使體內(nèi)二氧化碳生成過多，從而加重呼吸衰竭。⑤心理護理。COPD患者由于病程長、反復(fù)發(fā)作、病情每況愈下，給患者帶來較重的精神負(fù)擔(dān)，甚至對治療失去信心。關(guān)心、體貼患者，采取通俗易懂的語言多與患者溝通，注意禮貌，了解他們的心理變化，對患者主訴的不適及時處理，鼓勵患者以積極的心態(tài)對待疾病，放松心情，控制呼吸，保持樂觀態(tài)度。鼓勵患者樹立對疾病治療的信心。同時，鼓勵患者家屬也給予患者積極的誘導(dǎo)、關(guān)心和鼓勵。良好的心理護理會減輕和消除患者的焦慮、壓抑和精神負(fù)擔(dān)，大部分患者能夠以良好的心態(tài)積極配合治療，延緩疾病的發(fā)展。⑥氧療。氧分壓低于60mmHg(1kPa＝7.5mmHg)的患者堅持每天氧療，每天吸氧時間15h以上，氧流量1～2L／min。根據(jù)情況在家或醫(yī)院均可。長期家庭氧療可糾正腦皮質(zhì)慢性缺血、缺氧，顯著改善老年COPD患者的認(rèn)知功能[4]。⑦保持呼吸道通暢。進行有效的體位引流，行胸、背部叩擊，練習(xí)有效的咳嗽，清除氣道分泌物和痰液。⑧體育鍛煉。根據(jù)情況選擇步行、慢跑、登梯、踏車、做家務(wù)、打太極拳、做氣功和廣播體操等，4～5次／d，強度由低到較高逐漸增加至可以耐受的程度，時間由每次5～10min逐漸延長至每次20～30min[5]。

1.3 資料收集及分析

在康復(fù)訓(xùn)練前和康復(fù)訓(xùn)練6個月后收集患者的肺功能、6min步行距離(6MWD)及呼吸資料。呼吸測定采用圣·喬治醫(yī)院呼吸問卷(SGRQ)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肺功能比較

6個月后康復(fù)組和對照組患者的肺功能指標(biāo):FEV1預(yù)計值及FEV1／FVC與康復(fù)訓(xùn)練前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 患者SGRQ評分及6MWD比較

康復(fù)訓(xùn)練6個月后，康復(fù)組患者的SGRQ總分、癥狀評分、活動評分和影響評分均降低(P＜0.05)。SGRQ評分各項目分值降低幅度分別為－9.7(95%置信區(qū)間為－3.3～－16.2)、－8.4(95%置信區(qū)間為－1.6～－15.2)、－9.9(95%置信區(qū)間為－1.9～－17.9)、－8.6(95%置信區(qū)間為－3.6～－13.6)?？祻?fù)組患者經(jīng)過6個月肺康復(fù)訓(xùn)練6MWD提高了50.1m。對照組患者6個月后各項目與康復(fù)前比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 康復(fù)訓(xùn)練前、后患者肺功能變化

表2 康復(fù)訓(xùn)練前、后患者SGRQ評分及6MWD的變化

3 討論

COPD患者運動耐力下降的原因是多方面的:氣道阻塞導(dǎo)致肺功能下降、運動時產(chǎn)生肺部過度充氣、骨骼肌功能障礙以及活動后呼吸困難使患者不敢活動等。運動能力受限是COPD患者的常見臨床表現(xiàn)。由于運動能力進行性下降，常常使嚴(yán)重的COPD患者無法活動，日常生活難以自理，同時參與社會生活的能力下降。還有相當(dāng)一部分患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀、無助等消極情緒。上述因素導(dǎo)致COPD患者的生活質(zhì)量明顯下降。而6min步行距離是評價COPD運動耐力的常用指標(biāo)，其測定方法簡單易行，貼近患者日常生活狀態(tài)，可以有效反映患者的運動耐力[6]?？祻?fù)組患者經(jīng)過6個月肺康復(fù)訓(xùn)練，6MWD提高了50.1m，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

COPD患者由于其病理改變導(dǎo)致膈肌下降，收縮力降低，同時氣道阻力增加以及肺與胸廓的順應(yīng)性下降，因此患者呼吸運動時以胸式為主，呼吸表淺而短促，這種呼吸既不能保證有效的通氣量，又會引起呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭。COPD患者常常因肺功能損害及疾病對全身的影響，出現(xiàn)進行性勞力性呼吸困難和運動耐量減退，而當(dāng)前缺乏高效藥物減緩肺功能進行性下降[7]。

持續(xù)的呼吸操鍛煉可以增強COPD患者的體力和活動能力，能明顯延長COPD患者6min步行距離。COPD患者接受呼吸康復(fù)操鍛煉后6min步行距離明顯延長，自主活動能力得到改善，患者的生活質(zhì)量亦有提高。增加適度的呼吸操鍛煉可以有效的刺激呼吸肌運動，使呼吸肌勞逸結(jié)合，增加呼吸肌肌力，改善患者的呼吸功能和生活質(zhì)量，提高運動耐力[7]，降低其就醫(yī)率，延緩疾病的進展，減少感染的發(fā)生。同時增強了患者的體質(zhì)，提高了抗病能力。值得注意的是在呼吸操鍛煉前，如患者有氣道痙攣，鍛煉前應(yīng)吸入支氣管擴張劑，如氣道分泌物多，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽或(和)體位引流。

盡管許多患者的病變已處于不可逆階段，而且目前的各種防治措施的效果尚不滿意，但是積極開展COPD患者綜合康復(fù)治療，仍是提高患者生活質(zhì)量的有效途徑。據(jù)文獻報道[8]，有些國家已分別提出改善COPD患者生活質(zhì)量的一些措施，并在實踐中不斷驗證和補充。

合理的肺康復(fù)護理不但對提高康復(fù)訓(xùn)練效果、改善疲倦感覺和情緒狀態(tài)、減輕COPD患者的恐懼和焦慮心理起到積極作用，而且肺康復(fù)訓(xùn)練還可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀，提高運動耐力和改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。肺康復(fù)作為COPD治療及護理的重要措施，已經(jīng)得到世界各國專家的廣泛認(rèn)同。但這種有效的治療及護理方法目前卻只有很少一部分患者有機會接受。從已發(fā)表的數(shù)量不多的肺康復(fù)文獻來看，我國COPD患者對肺康復(fù)的認(rèn)識和參與情況并不理想。所以對慢性阻塞性肺疾病患者進行肺康復(fù)護理，使更多COPD患者能夠參與肺康復(fù)計劃而獲益是非常重要和值得臨床推廣的。

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