曹軍香 黃潔蓮 楊淑珍 饒小英 梁 宇 盧 敏 饒青梅

目前我國(guó)高血壓病患者約有2億，加大對(duì)高血壓病的臨床研究和護(hù)理迫在眉睫。國(guó)外研究已證實(shí)，健康教育能有效降低高血壓患者的血壓水平[1－2]。我國(guó)目前健康教育形式單一，傳統(tǒng)的健康教育模式已不能滿足患者的需求。Orem自護(hù)模式是為了讓患者從先前被動(dòng)的疾病治療轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲貐⑴c到疾病的管理之中，讓患者在治療和護(hù)理中體現(xiàn)自我價(jià)值[2－3]。我們通過引入Orem自護(hù)模式對(duì)部分高血壓病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并與傳統(tǒng)的健康教育模式相比較，旨在提高高血壓病患者對(duì)治療的依從性和生存質(zhì)量，讓患者更好地回歸家庭和社會(huì)，同時(shí)提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，改善護(hù)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1～9月來我院門診就診的105例原發(fā)高血壓病患者，均符合2010年《中國(guó)高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為早期原發(fā)性高血壓半年以上，曾進(jìn)行降壓藥物治療，血壓控制不理想或血壓波動(dòng)較大，神智清楚，并排除繼發(fā)性高血壓及嚴(yán)重心、腎、肝功能障礙和糖尿病的高血壓病患者。其中男67例，女38例，平均年齡(51.4±10.5)歲。按患者就診先后順序，各給予一個(gè)編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)種子的方法，用編號(hào)除以2，余數(shù)為0的設(shè)為傳統(tǒng)健康教育組(對(duì)照組，n＝52)，余數(shù)為1的設(shè)為Orem自護(hù)模式干預(yù)組(實(shí)驗(yàn)組，n＝53)。2組年齡、性別、體重指數(shù)、職業(yè)分布、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況和病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組:①建立良好的醫(yī)患關(guān)系；②贈(zèng)送患者淺顯易懂、易于攜帶的高血壓健康知識(shí)小冊(cè)子，使患者掌握有關(guān)高血壓的知識(shí)；③建議患者不吸煙，忌飲酒；④用藥指導(dǎo)；⑤飲食指導(dǎo)，建議高血壓患者每日食鹽量在6g以下，飲食以清淡、低脂和低膽同醇的食物為宜；⑥指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)健康教育的基礎(chǔ)上，引入Orem自護(hù)模式。自護(hù)理論的應(yīng)用分兩步進(jìn)行，首先在調(diào)查開始的第1～3天對(duì)入選患者進(jìn)行自理需求和自理能力評(píng)估，確定每個(gè)患者需要采用何種護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)，然后由3名護(hù)士在門診實(shí)施干預(yù)。講座時(shí)間安排在每個(gè)周末，提前2天電話通知患者。具體措施如下:①自護(hù)需求包括3個(gè)方面，即普遍性自理需要、發(fā)展性自理需要和健康偏離性自理需要；②對(duì)患者進(jìn)行自理能力評(píng)估，包括日常活動(dòng)能力、與他人溝通能力、自身調(diào)節(jié)情緒能力，疾病對(duì)機(jī)體造成不適的感知能力等；③評(píng)估患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的掌握和需求情況、患者的自理需要和自理能力，并分別給予完全補(bǔ)償護(hù)理、部分補(bǔ)償護(hù)理及輔助教育護(hù)理。自護(hù)健康教育內(nèi)容:①指導(dǎo)患者掌握正確測(cè)量血壓的方法，做到定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)，并做好記錄；②采用高血壓膳食療法制定飲食計(jì)劃，與患者家庭成員一起制訂合理的膳食，根據(jù)患者血壓水平限制鈉鹽攝入量，減少脂肪攝入量，適當(dāng)增加含鉀高的食物攝入；③服藥指導(dǎo)，包括藥物名稱、劑量、用法，藥物治療的重要性、不規(guī)律服藥的后果及用藥后可能出現(xiàn)的副作用，停藥及換藥的注意事項(xiàng)等；④情感支持，主要采用家訪和患者座談的方式與患者和家屬之間面對(duì)面交談，給予患者關(guān)懷、鼓勵(lì)等，消除患者焦慮心理。教育的方式采用發(fā)放高血壓病健康手冊(cè)、每月舉行1次健康教育講座和個(gè)別輔導(dǎo)相結(jié)合的方法。部分補(bǔ)償系統(tǒng)患者的參與是自理的前提，需充分考慮到患者參與自理的意愿，通過護(hù)患之間商討式地溝通來確定患者對(duì)自理的期望，制訂出患者樂意接受的自理措施(如自己監(jiān)測(cè)血壓水平、根據(jù)血壓水平控制每日攝鈉量和每日運(yùn)動(dòng)量、具體運(yùn)動(dòng)時(shí)間等)。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，共27個(gè)問題，內(nèi)容涉及高血壓防治基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)行為和自我管理技能等方面。

1.3.1 血壓變化

2組在干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月由專人分別測(cè)定坐位血壓，測(cè)3次，取平均值。

1.3.2 生存質(zhì)量調(diào)查

①干預(yù)前、后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表(SF－36)進(jìn)行調(diào)查，該量表包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)8個(gè)維度36個(gè)條目。生存質(zhì)量總分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.3 臨床自我管理能力判定

①合理飲食。高血壓病患者每日食鹽量應(yīng)在6g以下，飲酒(以白酒為標(biāo)準(zhǔn))平均每日不超過30ml，每日蔬菜攝入量在500g以上，烹飪時(shí)盡量不用動(dòng)物油脂，干預(yù)前、后體重?zé)o明顯增加(體重增加＜2kg)判斷為合理飲食。②每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)。每周運(yùn)動(dòng)不少于30min，每周活動(dòng)4次以上判斷為適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。③服藥依從性能否達(dá)到醫(yī)師要求的服藥次數(shù)；能否達(dá)到醫(yī)師要求的服藥量；能否在醫(yī)師要求的時(shí)間定時(shí)服藥；確診后是否遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為根本做不到記1分，偶爾做到記2分，基本做到記3分，完全做到記4分?？偡衷礁弑砻鞣幍囊缽男栽胶谩?分以上為依從性達(dá)標(biāo)。④血壓監(jiān)測(cè)。每周自己監(jiān)控血壓3次以上為自我血壓監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。

1.3.4 護(hù)理滿意度

采用“滿意度調(diào)查表”，調(diào)查患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，由患者或家屬填寫，出院前由固定人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問卷調(diào)查，填寫后將其投入固定上鎖的調(diào)查箱內(nèi)。滿意，評(píng)分90分以上；基本滿意，評(píng)分80～90分；一般，評(píng)分70～79分；不滿意，評(píng)分69分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有參數(shù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前、后血壓比較

2組高血壓病患者經(jīng)過干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的收縮壓和舒張壓分別為(138.22±11.4)mmHg(1kPa＝7.5mmHg)、(86.20±6.9)mmHg和(143.32±13.2)mmHg、(91.26±7.55)mmHg。2組收縮壓和舒張壓均較干預(yù)前下降，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組下降更明顯。見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前、后生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較

2組經(jīng)干預(yù)后在SF－36健康量表的生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康等生活質(zhì)量7個(gè)維度評(píng)分均高于干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后得分均高于對(duì)照組；2組干預(yù)前、后軀體疼痛得分無明顯變化。見表2。

2.3 2組患者干預(yù)前、后自我管理能力的比較

干預(yù)前，2組患者在合理膳食、適度運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥和血壓監(jiān)控等達(dá)標(biāo)例數(shù)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，2組自我管理能力例數(shù)較干預(yù)前明顯增加，更明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表1 2組干預(yù)前、后血壓比較 (mmHg)

表2 2組患者干預(yù)前、后生活質(zhì)量各維度評(píng)分的比較 (分)

表3 2組患者干預(yù)前、后自我管理能力達(dá)標(biāo)例數(shù)比較 (例)

2.4 2組患者干預(yù)后護(hù)理滿意度比較

2組高血壓病患者經(jīng)過干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較 (例)

3 討論

高血壓病的管理特別強(qiáng)調(diào)行為和生活方式的調(diào)整、血壓的自我監(jiān)測(cè)及堅(jiān)持治療，沒有患者及其家屬的參與，這些目標(biāo)將無法實(shí)現(xiàn)?；颊咦晕夜芾淼某蓴∨c健康教育主體的水平、教育形式和客體的接受能力密切相關(guān)。Orem自護(hù)模式是運(yùn)用Orem自理理論對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確找出患者自理缺陷，提出針對(duì)性的護(hù)理措施，并且隨著患者病情變化和自理能力的改變，幫助患者改變不良的生活方式，使患者能堅(jiān)持用藥、保持心態(tài)平衡、控制血壓。護(hù)士的責(zé)任是幫助而不是替代。

表1結(jié)果顯示，2組經(jīng)過干預(yù)后血壓均較干預(yù)前下降，但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組下降更明顯，我們的結(jié)果與國(guó)外類似的研究一致[3－5]。說明高血壓病患者不僅靠藥物控制，健康教育干預(yù)也有助于控制血壓。這可能與健康教育改變患者不良的生活方式、使患者情緒保持穩(wěn)定、提高患者藥物治療的依從性等有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用Orem自護(hù)模式后，護(hù)理人員與患者互動(dòng)配合，患者更自覺地參與到治療和護(hù)理中來。

Hayes等[6]研究了與高血壓的疾病狀態(tài)、知曉、治療和控制相關(guān)的生活質(zhì)量的各個(gè)方面，發(fā)現(xiàn)30%受訪的高血壓病患者生活質(zhì)量的各個(gè)方面有不同的降低，與血壓正常的人相比，在1個(gè)月中，有14天或以上時(shí)間活動(dòng)受限、身體不舒服。我們?cè)煤?jiǎn)明健康調(diào)查量表SF－36調(diào)查高血壓病患者，發(fā)現(xiàn)高血壓病患者生理功能、生理角色、總體健康、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感角色和精神健康這8個(gè)維度指標(biāo)明顯低于同齡健康人，與相關(guān)研究一致[7]。表2結(jié)果顯示，2組干預(yù)后除軀體疼痛項(xiàng)目無變化外，各項(xiàng)生存質(zhì)量得分較干預(yù)前增加，但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組增加更明顯，說明Orem自護(hù)模式能明顯提高高血壓病患者的生存質(zhì)量。高血壓病患者的生存質(zhì)量與性別、合并癥數(shù)量、高血壓程度、靶器官損害、生活方式和教育水平等相關(guān)，隨著年齡的增加、服用降壓藥物種類增加、時(shí)間的延長(zhǎng)，生存質(zhì)量會(huì)進(jìn)一步降低。目前醫(yī)師更多的重視血壓值的高低，而對(duì)患者切身能感覺到的生存質(zhì)量關(guān)注不夠，Orem自護(hù)模式的研究應(yīng)用正好彌補(bǔ)了這種不足。健康教育后患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯升高，主要是提高了患者對(duì)高血壓的認(rèn)知水平，有利于把減少鈉攝入、戒煙、限酒、增加運(yùn)動(dòng)等知識(shí)化為自覺行動(dòng)，增強(qiáng)了降壓效果，同時(shí)也改善了軀體功能、緩解了焦慮緊張的情緒。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組效果更明顯的原因可能有:通過循循善誘，知道了高血壓病治療的長(zhǎng)期性和艱巨性，知道高血壓病是可治療的疾病，增強(qiáng)了患者對(duì)治療的信心；適時(shí)了解自身服藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，定時(shí)就醫(yī)，提高了用藥的依從性。護(hù)理人員及時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除了他們的思想顧慮，有利于保持患者情緒穩(wěn)定和家庭關(guān)系和諧，使他們積極配合治療和護(hù)理。

表3結(jié)果顯示，2組干預(yù)后合理飲食、運(yùn)動(dòng)次數(shù)達(dá)標(biāo)、遵醫(yī)用藥行為和自我血壓監(jiān)控等自我管理能力達(dá)標(biāo)方面明顯優(yōu)于干預(yù)前。健康教育是防治高血壓病的重要手段，在幫助患者樹立健康觀、改善治療依從性、有效控制血壓等方面起重要作用。實(shí)驗(yàn)組自我管理能力優(yōu)于對(duì)照組(表3)，說明實(shí)驗(yàn)組患者的自我管理能力更強(qiáng)。表4結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的患者對(duì)護(hù)理的滿意度明顯提高，說明采用Orem自護(hù)模式更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗芙Y(jié)合高血壓病患者的個(gè)體情況，采用階段性健康教育對(duì)高血壓病患者實(shí)施分階段、分層次、有目的、有計(jì)劃的健康教育，并且提出了持續(xù)改進(jìn)措施，患者掌握了一定程度的自我護(hù)理技巧，并在實(shí)踐中不斷提高，使護(hù)理工作由醫(yī)院擴(kuò)大到了家庭、社會(huì)，促進(jìn)了傳統(tǒng)護(hù)理向現(xiàn)代化護(hù)理的轉(zhuǎn)變，自我護(hù)理調(diào)動(dòng)了患者的治療積極性，提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作的升華[2－3]。同時(shí)Orem自護(hù)模式克服了傳統(tǒng)教育的隨意性和盲目性，更能使患者建立良好的健康行為和認(rèn)知理念。

自我護(hù)理能力與自理能力是不同的，后者主要指能主動(dòng)料理生活，而前者包涵更多的是疾病狀態(tài)的自我料理。在工作中，護(hù)理人員不應(yīng)無原則的包攬患者的全部活動(dòng)，而應(yīng)在體現(xiàn)有能力的基礎(chǔ)上補(bǔ)償患者自理的不足，幫助患者克服自理的局限性，從而恢復(fù)和提高其自理能力。對(duì)護(hù)理人員來說，實(shí)施Orem自護(hù)模式擴(kuò)大了護(hù)理人員在治療、預(yù)防和保健中的作用，提高了護(hù)理人員在維持患者健康中的地位，豐富了護(hù)理人員的職業(yè)內(nèi)涵；對(duì)患者來說，應(yīng)用Orem自護(hù)模式增強(qiáng)了患者的自我保健意識(shí)，達(dá)到行為和生活自主，從而保障了患者的健康，提高生存質(zhì)量。本組患者通過學(xué)習(xí)和應(yīng)用Orem自護(hù)模式，一定程度上掌握了高血壓病的自我護(hù)理技巧，提高了自我管理能力和生活質(zhì)量。

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