苗金紅，劉延錦，王俊平，田瑞杰

鄭州大學第一附屬醫(yī)院內科 鄭州 450052

隨著醫(yī)學的發(fā)展，腹膜透析已經成為慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的主要方式之一，具有保護殘余腎功能、減少交叉感染、居家透析、減少醫(yī)療費用等優(yōu)勢[1]。現代透析的目的是在延長患者生存時間的同時提高生活質量[2]。社會支持直接影響腹膜透析患者的生存率[3]。常規(guī)腹膜透析并發(fā)癥多，醫(yī)療費用高，對經濟能力有限的患者來說，影響其生活質量[4]。契約式管理是用相對固定的、清晰的契約，約定各個層級和各個方面的職能、責任及相互關系等。契約式管理有助于提高并發(fā)揮患者的主觀能動性，目前在高血壓、艾滋病等慢性病的防治中取得了良好的效果[5-6]。作者采用契約式管理改善居家腹膜透析患者的社會支持和生活質量，取得了滿意的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2011年2月至10月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎內科長期居家腹膜透析的患者80例，分為對照組40例和觀察組40例，年齡40～65(52.7±8.4)歲，腹膜透析時間均>3個月。2組患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻等一般資料均具可比性。2組患者既往無精神病病史，病情相對穩(wěn)定，對該研究均知情同意。

1.2臨床干預方法對照組患者實施腎內科常規(guī)護理和隨訪。觀察組患者在此基礎上實施契約式管理，由腎內科醫(yī)生、責任護士、患者家屬和研究者組成契約式管理干預小組，根據患者的病情和認知能力，并結合腎內科的?？铺厣?，制定出護理干預計劃，主要采用簽訂協(xié)議管理、個人自行管理和家庭協(xié)助管理方法進行。具體干預方法如下。

1.2.1 簽訂協(xié)議管理 與患者或家屬共同協(xié)商治療方案、商討具體措施，簽訂協(xié)議。告知患者做與不做的結果，非命令式使患者執(zhí)行。內容包括：建立個人健康電子檔案，制定膳食記錄表，每日監(jiān)測血壓、尿量、體質量、腰圍等。簽約醫(yī)生或護士定期對患者進行電話隨訪、家庭訪視，并指導患者飲食、用藥、運動。

1.2.2 個人自行管理 通過醫(yī)護人員的協(xié)助，指導患者參與具有治療性和預防性的活動。內容包括：個體進行自我情緒疏導，積極參加社區(qū)舉辦的慢性病自我管理課程或者“腎友會”，記錄生活日記和個人健康檔案?；颊呖梢愿鶕委煼桨福皶r與醫(yī)生、護士溝通。

1.2.3 家庭協(xié)助管理 家屬積極參與，配合醫(yī)生、護士的治療，最大程度地發(fā)揮患者的主觀能動性。內容包括：家屬根據患者的病情、各項生化指標制定合理的飲食、運動計劃，幫助患者學會自我調節(jié)情緒；同時，指導、鼓勵患者尋求社會支持資源，獲得并利用更多的社會支持。

1.3評價指標和方法

1.3.1 問卷法 一般資料調查表內容包括患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況等。

1.3.2 量表法 干預3個月后進行評定。①社會支持評定量表(SSRS)。該量表包括10個條目，3個維度，即客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用度，得分越高，說明獲得的社會支持越多。該量表的2個月重測總分一致性為0.92，各條目一致性為0.89～0.94，有較高的重測信度。②生活質量量表(SF-36)[7]。SF-36包括8個維度(生理功能、總體健康、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康)36個條目。各個維度得分均在0～100之間，得分越高，提示生活質量越高。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0進行分析，干預前后2組患者社會支持總分及各維度得分、生活質量各緯度得分差值的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2干預前后2組患者社會支持及各緯度得分差值的比較見表2。

表2 干預前后2組患者社會支持及各緯度得分差值的比較

2.3干預前后2組患者生活質量各緯度得分差值的比較見表3。

表3 干預前后2組患者生活質量各維度得分差值的比較

3 討論

3.1契約式管理能夠提高居家腹膜透析患者的社會支持社會支持指社會各方面給予個體精神或物質上幫助的總稱。該研究結果顯示，居家腹膜透析患者的社會支持總分明顯低于國內常模的(34.56±3.72)分[8]，與以往的研究[9]結果一致。這可能是由于患者長期患病，居家透析，情緒低落，很少出門，不能充分利用社會資源。有研究[10]表明，增加透析患者的社會支持，能夠降低患者的病死率，并能提高生活質量。契約式管理更注重人的社會性，并要求患者家屬積極參與，這有助于達成伙伴關系，有利于充分發(fā)揮患者的主觀能動性，增加患者的自信心，鼓勵患者主動尋求社會資源。同時，契約式管理注重疏導患者的情緒，使患者積極參加各種社會活動，提高社會支持的利用度。該研究結果顯示，觀察組患者實施契約式管理前后社會支持及各緯度得分差值均大于對照組，說明管理后患者的社會支持有所改善。

3.2契約式管理能夠提高居家腹膜透析患者的生活質量目前，我國的腹膜透析患者大多數來自于農村，患者經濟文化水平有限，自我管理能力不足[11]，面對“看病貴、看病難”的現狀以及長期治療出現的并發(fā)癥[12]，很容易出現焦慮、抑郁情緒。這些因素均會導致患者生活質量下降。契約式管理用各種職責、制度、規(guī)程等來規(guī)定和約束各種關系，所有人員的行為都由契約來約定。因契約式管理的思想本質就是管理的有序性和有限性，所以其可提高護理的連續(xù)性，建立穩(wěn)定、牢固的醫(yī)患關系，并從生理、心理、社會各方面引導患者建立良好的生活習慣，從而提高生活質量。該研究結果顯示，觀察組患者實施契約式管理前后生活質量各維度得分差值均大于對照組，提示管理后患者的生活質量有所提高。

總之，運用契約式管理模式可以增加居家腹膜透析患者的社會支持，提高其生活質量。更重要的是，通過契約式管理，增強了護患之間的互動和信任關系，而且患者家屬的參與增強了干預效果。但是契約式管理與患者的自我管理能力、護士的知識能力都有密切的關系[13]。目前，護理人員對契約式管理的內涵和具體干預方法還缺乏了解。因此，契約式管理模式還有待于進一步完善，其干預效果的長期性還需要增加樣本量進一步探討和研究[14]。

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