陳宇輝

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院兒科 北京 100045

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome, RDS)是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因[1]。機(jī)械通氣治療RDS可使早產(chǎn)兒的存活率增加，但易誘導(dǎo)產(chǎn)生肺損傷，尤其對(duì)發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒，成為存活早產(chǎn)兒后期并發(fā)支氣管、肺發(fā)育不良的重要原因[1-2]。近20 a來(lái)，大量的臨床試驗(yàn)[1,3-9]證實(shí)氣管插管-氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)-拔除氣管插管(intubation-surfactant-extubation，InSurE)后進(jìn)行鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)，即肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)聯(lián)合nCPAP治療，是治療新生兒RDS的有效方法。國(guó)際上有學(xué)者[1，3-6 ]認(rèn)為，該方法可以在患兒出生后盡早實(shí)施，越早治療，效果越好；也有學(xué)者[9]提高病例入選標(biāo)準(zhǔn)后延遲治療，發(fā)現(xiàn)其臨床療效與及早治療病例并無(wú)差異。鄭州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)2009年7月開(kāi)始開(kāi)展InSurE聯(lián)合nCPAP治療早產(chǎn)兒RDS，作者比較了RDS早產(chǎn)兒在出生后不同時(shí)間實(shí)施InSurE聯(lián)合nCPAP治療的效果。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2009年7月至2011年6月收入鄭州市兒童醫(yī)院NICU的RDS早產(chǎn)兒107例。胎齡29+0～33+6周，出生后日齡均為12 h內(nèi)，有自主呼吸，有以下呼吸困難表現(xiàn)的其中一項(xiàng)：呼吸急促、吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)、呻吟，需要吸氧，胸片顯示肺透光度減低。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入NICU前已進(jìn)行氣管插管復(fù)蘇。②入NICU前已使用PS治療。③有重大的先天發(fā)育異常。④已發(fā)生氣胸。⑤已發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)出血(Ⅲ或Ⅳ級(jí))。⑥胎膜早破>3周。⑦因經(jīng)濟(jì)原因放棄使用PS。把符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒按收入NICU時(shí)的日齡進(jìn)行分組，早期組42例，日齡≤2 h；晚期組65例，2 h<日齡≤12 h。患兒家屬對(duì)治療方法均知情同意。

1.2治療方法患兒入院后立即完善床邊胸片及頭顱超聲檢查，然后采用InSurE聯(lián)合nCPAP治療。2組患兒使用同樣的PS(固爾蘇豬肺磷脂混懸液，意大利凱西制藥公司)，劑量為100 mg/kg。經(jīng)口氣管插管均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、操作熟練的新生兒?？漆t(yī)師完成，每次操作在20 s內(nèi)完成。確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置合適后，經(jīng)氣管導(dǎo)管一次快速注入PS，注入完畢后接Neopuff嬰兒復(fù)蘇器(新西蘭Fisher&Paykel公司)行正壓通氣2 min(參數(shù)設(shè)置: PIP 20 cmH2O,PEEP 5 cmH2O,RR 40～60 min-1)(1 cmH2O=0.098 kPa)。完成PS注入及正壓通氣后拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)行nCPAP(英國(guó)EME公司)，參數(shù)設(shè)置：PEEP 5 cmH2O, 依據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度目標(biāo)范圍(88%～93%)或動(dòng)脈血氧分壓目標(biāo)范圍調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2)。

1.3臨床監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)所有患兒持續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，在治療前及治療后1、12、24、48 h記錄FiO2，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，?jì)算動(dòng)脈血與肺泡氧分壓比值，用該值進(jìn)行氧合的評(píng)估及療效判斷。2組患兒在治療后72 h內(nèi)完成第二次床邊頭顱超聲檢查，之后每隔1周復(fù)查1次,觀察有無(wú)顱內(nèi)出血。 nCPAP通氣下出現(xiàn)以下任一情況均視為治療失敗需要接受機(jī)械通氣：① FiO2>0.45至少30 min才能維持經(jīng)皮血氧飽和度目標(biāo)范圍。②呼吸暫停>(3～4)次/h。③ 動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血氧分壓>8.5 kPa且pH<7.25。④ 突然出現(xiàn)嚴(yán)重的病情惡化伴經(jīng)皮血氧飽和度顯著下降，需要進(jìn)行面罩加壓給氧。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，2組治療前后動(dòng)脈血與肺泡氧分壓比值的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，2組臨床特征比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，2組治療后72 h內(nèi)機(jī)械通氣應(yīng)用及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗(yàn)， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床特征比較見(jiàn)表1、2。

表1 早期組與晚期組患兒臨床特征比較

2.2 2組氧合監(jiān)測(cè)及療效比較2組治療前后動(dòng)脈血與肺泡氧分壓比值的變化見(jiàn)表2。2組治療后72 h內(nèi)機(jī)械通氣應(yīng)用及并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后動(dòng)脈血與肺泡氧分壓比值的變化

F時(shí)間=422.809,P<0.001；F組間=43.481，P<0.001；F交互=5.737,P<0.001。

表3 2組治療后72h內(nèi)機(jī)械通氣應(yīng)用及并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

nCPAP能使萎陷的肺泡恢復(fù)擴(kuò)張，增加并維持足夠的功能殘氣量，促進(jìn)PS釋放，增加肺泡氣體交換的面積，減少肺內(nèi)分流，改善氧合[1]。對(duì)于那些出生后有自主呼吸的RDS患兒，nCPAP可以作為最初的呼吸支持方法，減少患兒對(duì)機(jī)械通氣的需求，減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。PS作為新生兒RDS的早期替代治療是很有必要的，尤其是對(duì)于早產(chǎn)兒[1,5,10]。PS減輕了RDS的嚴(yán)重程度，減少患兒對(duì)機(jī)械通氣和氧療的需求，減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率，越早使用，效果越好[1,10]。nCPAP聯(lián)合PS治療RDS效果更佳，更有利于改善肺功能，降低疾病的嚴(yán)重程度[1,6，8]。

Verder等[1,5]率先應(yīng)用InSurE聯(lián)合nCPAP治療新生兒RDS，取得滿意療效，在臨床推廣應(yīng)用。此方法將nCPAP作為治療RDS最初的呼吸支持方法，出生后盡早給予PS，必要時(shí)再進(jìn)行機(jī)械通氣，因此，更能顯著地改善氧合，減少機(jī)械通氣的應(yīng)用，減少肺損傷，減少氣胸、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥，越早實(shí)施，效果越好[1，3，5]。一項(xiàng)對(duì)6個(gè)臨床研究Cochrane的meta分析[12]結(jié)果顯示，生后盡早實(shí)施InSurE聯(lián)合nCPAP較生后較晚實(shí)施療效更佳。

該研究選取的對(duì)象是胎齡29+0～33+6周相對(duì)較成熟的早產(chǎn)兒，由于該研究機(jī)構(gòu)的收治對(duì)象均由外院轉(zhuǎn)入，所以，作者依據(jù)RDS早產(chǎn)兒收入NICU的時(shí)間進(jìn)行分組。107例有自主呼吸的患兒胸片均顯示有不同程度的肺透光度減低，均使用了一劑PS，未見(jiàn)死亡病例。該研究中，早期組日齡為2 h內(nèi)，晚期組日齡為2～12 h,2組患兒入院后立即實(shí)施InSurE聯(lián)合nCPAP，分別在治療后1、12、24、48 h監(jiān)測(cè)氧合，結(jié)果顯示，無(wú)論早期組或晚期組，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，氧合均明顯改善，但早期組優(yōu)于晚期組；早期組治療后72 h內(nèi)僅有5例(11.9%)病情加重需要接受機(jī)械通氣，晚期組有19例(29.2%)；2組治療后72 h內(nèi)并發(fā)氣胸及嚴(yán)重顱內(nèi)出血的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，RDS早產(chǎn)兒出生后盡早實(shí)施InSurE聯(lián)合nCPAP，能有效地改善氧合，降低疾病的嚴(yán)重程度，減少機(jī)械通氣的使用，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及后期支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也相應(yīng)地減少了醫(yī)療成本，值得臨床推廣應(yīng)用。

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