韓戰(zhàn)營，吳 斌，邱春光，陳曉杰，盧文杰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450052

預(yù)激綜合征是心室肌被特殊傳導(dǎo)通路部分或完全預(yù)先激動(dòng)，又稱Wolff-Parkinson-White(WPW)綜合征。典型WPW綜合征可分為A型和B型。隨著上世紀(jì)90年代導(dǎo)管射頻消融治療WPW綜合征的進(jìn)展，對旁道定位有了更精確的認(rèn)識[1]。然而，由于后間隔是房室環(huán)中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的區(qū)域，根據(jù)體表心電圖確定的右后間隔旁道經(jīng)心內(nèi)電生理標(biāo)測到的最佳消融靶點(diǎn)往往在左后間隔，導(dǎo)致一定的誤判[2]。作者通過對體表心電圖提示右后間隔旁道，而心內(nèi)電生理標(biāo)測到左后間隔旁道患者的體表心電圖深入研究，探討這類患者的體表心電圖特征。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2010年1月至2011年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院，體表心電圖提示右后間隔旁道的WPW綜合征患者37例，其中男10例，女27例，年齡16～79歲，均合并室上性心動(dòng)過速。經(jīng)X線胸片、心臟彩超等證實(shí)無器質(zhì)性心臟病，排除Ebstein畸形、腦血管疾病、傳導(dǎo)阻滯(房室間及室內(nèi))、左室肥大和肥厚性心肌病等引起繼發(fā)性ST-T改變的疾病及其他臟器疾病。入選患者的體表心電圖表現(xiàn)：①竇性心律，PR間期<0.12 s。②QRS波群增寬≥0.12 s。③QRS波群起始部有預(yù)激波(δ波)。④P-J間期正常。⑤繼發(fā)性ST-T改變。⑥V1、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，QRS波群以S波為主。⑦V2～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波正向，QRS波群以R波為主。

1.2檢測方法

1.2.1 體表心電圖檢查 術(shù)前患者均多次描記竇性心律時(shí)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，選出P波、QRS波、δ波及T波均明顯的導(dǎo)聯(lián)。監(jiān)測項(xiàng)目包括：①δ波40 ms時(shí)方向：在基線以上為正，基線以下為負(fù)。②V1導(dǎo)聯(lián)δ波時(shí)間(從δ波的起始到S波的明顯切跡處)，記為t。③V1 QRS波的波型(rS或QS)。④Ⅱ、V1～V6導(dǎo)聯(lián)的T波方向：基線以上為正，基線以下為負(fù)。

1.2.2 心內(nèi)電生理檢查 檢查前所有患者停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，采用Labsystem Pro多導(dǎo)電生理記錄儀，采用導(dǎo)津數(shù)字減影進(jìn)行X線透視。后間隔旁道定位方法：在X線下左前斜位45°將三尖瓣環(huán)看成一鐘表盤，右后間隔為5～6點(diǎn)；以冠狀竇口為起點(diǎn)至遠(yuǎn)程2 cm處為左后間隔。射頻消融證實(shí)均為單旁道。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0分析，不同WPW綜合征患者體表心電圖檢測項(xiàng)目的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和四格表精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

經(jīng)心內(nèi)電生理標(biāo)測到最佳消融靶點(diǎn)位于左后間隔(A組)9例，右后間隔(B組)28例。A組男3例，女6例；B組男7例，女21例。2組性別均衡(χ2=0.003，P=0.984)。A組患者首次發(fā)作室上性心動(dòng)過速年齡[37～69(51.0±3.7)歲]較B組患者[16～79(39.7±2.5)歲]晚(t=2.231,P=0.032)。2組患者體表心電圖監(jiān)測項(xiàng)目的比較見表1。

表1 2組患者體表心電圖監(jiān)測項(xiàng)目的比較

3 討論

后間隔包括左、右后間隔和冠狀靜脈竇口及延伸的內(nèi)壁部分，有學(xué)者[3]稱之為“金字塔”區(qū)域。有些后間隔旁道從右向左斜穿后間隔三角區(qū)域，在體表心電圖上雖呈右側(cè)旁道的典型B型WPW綜合征，但實(shí)際上斜行旁道一側(cè)靠近左后間隔心內(nèi)膜下。右后間隔旁道需要采用經(jīng)右股靜脈途徑沿三尖瓣環(huán)標(biāo)測，而左后間隔需要采用動(dòng)脈途徑或穿刺房間隔途徑在二尖瓣環(huán)心室側(cè)標(biāo)測，體表心電圖分析不準(zhǔn)確時(shí)，往往給手術(shù)帶來困難。因此，提高對體表心電圖B型WPW綜合征右后間隔旁道判斷的準(zhǔn)確性有重要意義。

以往的研究[4-5]為了區(qū)分左、右后間隔旁道，對體表心電圖QRS波及δ波電軸、胸前導(dǎo)聯(lián)(V2、V3)移行區(qū)、V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)、負(fù)性δ波占下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的百分比、V1導(dǎo)聯(lián)δ波極性、V1導(dǎo)聯(lián)PR間期等均作了相關(guān)分析，得到了一些重要的鑒別要點(diǎn)。但是，分析項(xiàng)目過多不利于臨床應(yīng)用；一些要點(diǎn)如QRS波及δ波電軸臨床很少應(yīng)用，V1導(dǎo)聯(lián)PR間期也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些均給實(shí)際應(yīng)用帶來一定困難。作者在縮小鑒別要點(diǎn)的前提下，分析了性別、年齡、V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波正向數(shù)、Ⅱ?qū)?lián)T波正向率、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)及δ波時(shí)間等6個(gè)方面。T波異常分為原發(fā)性T波改變與繼發(fā)性T波改變。Rosenbaum等[6]提出了電張調(diào)整性T波(electrotonic modulation of T wave, EMTW)的概念。EMTW是一種繼發(fā)于心室除極順序變化的T波改變，是心臟為了適應(yīng)異常的心室內(nèi)除極順序通過電張調(diào)整機(jī)制使T波與異常除極時(shí)的QRS波主波方向相同，其發(fā)生機(jī)制目前尚未有定論，但已被公認(rèn)為一種心肌的電生理特性，而非病理性傳導(dǎo)所致。當(dāng)心室除極順序異常時(shí)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性T波改變與EMTW這兩種心室復(fù)極順序的相反變化，Rosenbaum等[6]認(rèn)為EMTW的產(chǎn)生與心室梯度的改變有關(guān)，Coronel等[7]認(rèn)為T波的改變是由于透壁的復(fù)極梯度明顯演變所致。因此，作者依據(jù)Ⅱ、V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波正向鑒別左、右后間隔有一定的參考意義。

該研究結(jié)果顯示在B型WPW綜合征患者的體表心電圖上,V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波正向的個(gè)數(shù)越多、V1導(dǎo)聯(lián)呈rS波型,且首次發(fā)作室上性心動(dòng)過速的年齡越晚,提示左后間隔旁道的可能性越大。由于該研究樣本量小，期待更大規(guī)模的臨床研究。

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