李 焱 ，孫長宇，周 言

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 鄭州 450052

食管靜脈曲張(esophageal varices, EV)破裂出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要病因,早期診斷和治療EV是減少肝硬化患者出血風(fēng)險的主要措施。上消化道內(nèi)鏡是診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為侵入性檢查，操作過程中可引起惡心、嘔吐、躁動嗆咳、反流誤吸、呼吸困難、心律失常等不適，尤其對于患有嚴(yán)重心肺疾患、精神疾患者，檢查可能誘發(fā)疾病發(fā)作，甚至加重病情。2010年Baveno V會議共識推薦所有肝硬化患者均應(yīng)篩查EV，重視消化道出血的一級前預(yù)防及一級預(yù)防[1]。研究[2]表明對于不伴有EV的肝硬化患者需每2～3 a復(fù)查胃鏡，輕度曲張者應(yīng)每1～2 a復(fù)查以評估疾病進(jìn)展。因此，探索安全、可靠、非侵入性方法評估EV尤為迫切。該研究旨在通過回顧性分析肝硬化患者臨床化驗、檢查指標(biāo)與肝硬化的關(guān)系，探討早期診斷肝硬化EV的非侵入性方法。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2011年12月至2012年8月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科及消化內(nèi)科的肝硬化住院患者資料，除外患有血液系統(tǒng)疾病、門靜脈血栓、既往使用β-受體阻滯劑治療、已行內(nèi)鏡下EV治療及脾切斷流術(shù)治療的患者。肝硬化符合文獻(xiàn)[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選病例均經(jīng)胃鏡檢查證實有無EV，并依據(jù)文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn)判斷曲張程度(分為輕度、中度、重度)。共收集病例102例，其中男61例，女41例；中位年齡49歲。102例患者中乙型肝炎肝硬化68例、丙型肝炎肝硬化15例、自身免疫性肝炎后肝硬化12例、乙醇性肝硬化2例、肝豆?fàn)詈俗冃?例、隱源性肝硬化3例。

1.2觀測指標(biāo)收集研究對象入院時一般情況、血常規(guī)、生化、凝血功能、腹部彩超檢查結(jié)果。具體觀察指標(biāo)包括：年齡、性別、血小板總數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、AST/ALT、血清白蛋白(Albumin)、血清總膽紅素(TBil)、凝血時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、AST與PLT之比(APRI)、門靜脈內(nèi)徑(portal vein diameter, PVD)、脾靜脈內(nèi)徑(splenic vein diameter, SVD)、脾臟厚徑(splenic thickness, ST)、PLT/ST。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。2組年齡、PLT、MPV、PCT、PDW、Albumin、PT、PTA、ST、PLT/ST的比較應(yīng)用t檢驗；性別的比較應(yīng)用χ2檢驗；其他指標(biāo)呈偏態(tài)分布，用M(P25～P75)表示，其比較應(yīng)用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.10。應(yīng)用logistic回歸模型對2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行分析，建立回歸方程；繪制該方程的ROC曲線，評價該模型對EV的評估效果。

2 結(jié)果

2.1一般情況上消化道內(nèi)鏡檢查證實食管靜脈正常30例，輕度EV 19例，中度14例，重度39例。

2.2EV影響因素的單因素分析EV組和無EV組間年齡、性別、MPV、Albumin、TBil、PT、APRI、PTA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而PLT、PCT、PDW、ALT、AST、AST/ALT、PVD、SVD、ST、PLT/ST比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3EV影響因素的多因素分析對無EV賦值為0，有EV賦值為1，將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的觀察指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果見表2。

2.4ROC曲線分析回歸方程的ROC曲線下面積為0.883, 95%CI為0.810～0.957。設(shè)定診斷界值Y=3.41時，敏感度為90.3%，特異度為76.7%，約登指數(shù)為0.67。見圖1。

表1 EV影響因素的單因素分析結(jié)果

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 ROC曲線

3 討論

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，臨床上起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。EV破裂出血是肝硬化患者上消化道出血的常見病因，0%～40%的代償期肝硬化、70%～80%的失代償期肝硬化患者存在EV[4]。因此，早期發(fā)現(xiàn)EV對消化道出血的一級預(yù)防意義重大。有研究表明通過超聲成像技術(shù)[5-6]、磁共振技術(shù)[7]、常規(guī)化驗[6]可實現(xiàn)肝纖維化、肝硬化的早期診斷，但關(guān)于肝硬化并發(fā)癥EV的非侵入診斷方法至今尚無定論。Thabut等[8]認(rèn)為導(dǎo)致肝硬化患者外周血PLT減少因素諸多，單純以PLT作為EV的評估指標(biāo)不可靠。Giannini等[9]對145例肝硬化患者進(jìn)行回顧性分析，指出PLT/ST是無創(chuàng)性評估EV較為可靠的指標(biāo)，并通過對121例患者進(jìn)行前瞻性研究，認(rèn)為PLT/ST>909時，排除EV的特異度達(dá)100%。但國內(nèi)學(xué)者[10]將PLT/ST=909作為閾值評估EV時，敏感度及特異度均不能達(dá)到Giannini等[9]報道的結(jié)果。亦有研究[9-14]表明通過脾大、PLT、PVD、SVD、PLT/ST可預(yù)測EV。

該研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者PLT/ST、PDW、ALT與EV有關(guān)，依據(jù)回歸方程可實現(xiàn)對肝硬化EV的非侵入性篩查診斷，該回歸模型的ROC曲線下面積為0.883,當(dāng)設(shè)定診斷界值Y=3.41時，靈敏度為90.3%，特異度為76.7%，約登指數(shù)為0.67。故可通過化驗PLT、PDW、ALT，彩超檢測ST，運(yùn)用回歸方程對肝硬化患者EV進(jìn)行早期篩查。肝硬化患者，排除造血系統(tǒng)疾患導(dǎo)致的血常規(guī)異常，如檢查結(jié)果提示PLT低于正常參考值下限、PDW高出檢測上限、ALT異常、ST>40 mm，當(dāng)Y<3.41時，可動態(tài)隨訪，監(jiān)測上述指標(biāo)變化；當(dāng)Y≥3.41時，提示EV可能性大，需完善胃鏡檢查以明確有無EV及曲張程度。

綜上所述，PLT、PDW、ALT、ST對肝硬化EV具有一定的評估價值，可應(yīng)用上述回歸方程對EV進(jìn)行早期篩查診斷，從而減少內(nèi)鏡侵入性操作對患者造成的痛苦和風(fēng)險，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但胃鏡檢查仍然是診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn)。

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