陳 偉,王 忠#,劉夢明,鄧玉宏,杜亞玲

1)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科教部 石河子 832008 2)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系 石河子 832000

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵從單一的臨床醫(yī)療質(zhì)量，拓展為臨床療效、身心健康、生活質(zhì)量、時間、費用等服務(wù)領(lǐng)域的綜合質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評價是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，可以對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量眾多的復(fù)雜因素進行定量化，對多個評價對象多個評價指標進行綜合評價，并排出優(yōu)劣順序，提出優(yōu)缺點，為醫(yī)療決策提供依據(jù)。在醫(yī)院內(nèi)科室間開展綜合評價，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測、評估和改進融入日常醫(yī)院管理制度中，有助于不斷促進醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量的提高。作者采用文獻分析法和專家咨詢法，以新疆某三級甲等綜合醫(yī)院臨床科室為調(diào)查對象，建立臨床科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系，運用綜合評價法對評價結(jié)果進行實證分析。

1 資料與方法

1.1資料來源在新疆某三級甲等綜合醫(yī)院各臨床科室中，采用分層隨機抽樣方法，從內(nèi)、外、婦、兒、五官科中選取11個臨床科室，收集2012年“醫(yī)院統(tǒng)計報表”、“財務(wù)報表”、“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核通報”、出院患者病案首頁資料、住院患者滿意度調(diào)查資料以及相關(guān)職能部門提供的各科室的相關(guān)資料。在資料搜集過程中注意資料的準確、完整。

1.2評價體系的建立

1.2.1 評價指標的選取原則 指標選取遵循科學(xué)性、客觀性、代表性、靈敏性、獨立性、可操作性原則，原有指標與新增指標相結(jié)合、環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量相結(jié)合、供方與需方評價相結(jié)合、定量評價與定性評價相結(jié)合的原則[1-2]。

1.2.2 評價指標的篩選 以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普數(shù)據(jù)庫)、萬方數(shù)據(jù)庫為檢索平臺，查閱近10 a國內(nèi)權(quán)威雜志發(fā)表的論文資料[3-4]。檢索從2002年1月1日至2012年1月1日有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標體系的相關(guān)文獻，結(jié)合當前醫(yī)院管理實際和醫(yī)院統(tǒng)計報表情況，按照多那比第安(Donabedian)提出的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三維度理論，將指標分成結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標、過程質(zhì)量指標和結(jié)果質(zhì)量指標3個維度；采用德爾菲法[5]，邀請醫(yī)院從事醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)工作的專家15名進行兩輪專家問卷調(diào)查篩選指標，直到每位專家的意見達到基本一致，最終形成評價指標體系。結(jié)構(gòu)質(zhì)量是強調(diào)資源配置的合理性和結(jié)構(gòu)的適宜性；過程質(zhì)量是從操作流程上來衡量具體操作行為的合理性和適宜性，指標來源于該醫(yī)院已實施的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系。

1.2.3 指標權(quán)重的確定 采用主客觀相結(jié)合的方法來確定指標體系的權(quán)重。主觀權(quán)重系數(shù)采用層次分析法計算，征求各位專家意見，按照1～9級標度方法對各層指標的相對重要性做出判斷；客觀權(quán)重系數(shù)采用熵值法計算；再將兩種方法相結(jié)合，采用最優(yōu)組合賦權(quán)法計算組合權(quán)重系數(shù)[6-8]。

1.3評價體系的評價

1.3.1 信度分析 以1.1科室為樣本，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系進行信度分析，計算體系總體和3個維度的克朗巴赫a系數(shù)。

1.3.2 綜合評價 采用加權(quán)極差化法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)TOPSIS法[9-11]建立綜合評價模型，對所構(gòu)建的指標體系進行驗證和綜合評價，分別計算綜合指數(shù)Ⅰ、WRSR和C，并進行排序。

1.3.3 評價結(jié)果校正和組合評價 運用病例分型法，提取2012年出院患者病案首頁信息，選擇各科室具有中級以上職稱醫(yī)生，對2012年各科室所有出院病例進行病例分型，計算各科室危重病例率(CD率)，以此校正評價結(jié)果。校正公式為：正向指標校正值=校正前評價指標值×CD率/CD率最大值。采用標準化法對校正后3種評價結(jié)果進行組合處理，分別計算每種方法下的標化分值，再將3種方法的標化分值相加，最后以此進行排序[12]，進行組合評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所獲數(shù)據(jù)均使用Excel 2007進行整理，運用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析。對3種方法評價結(jié)果進行KendaⅡ協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1評價體系的構(gòu)成3個維度的具體指標和權(quán)重見表1?？傮w系的a系數(shù)為0.840，結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度為0.811，過程質(zhì)量維度為0.704，結(jié)果質(zhì)量維度為0.875。

表1 臨床科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系的指標結(jié)構(gòu)及權(quán)重系數(shù)

2.2評價結(jié)果采用加權(quán)極差化法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)TOPSIS法對各科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行綜合評價，結(jié)果見表2，校正后結(jié)果和組合評價結(jié)果見表3。校正前，3種方法的協(xié)調(diào)系數(shù)w=0.826，P=0.006；校正后w=0.909，P=0.002；說明3種方法評價結(jié)果具有高度一致性，校正后一致性進一步提高。組合評價結(jié)果顯示醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最好的是普外一科，最差的是心內(nèi)二科。

表2 3種評價方法綜合評價的結(jié)果

3 討論

3.1臨床科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系的構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評價可為醫(yī)療決策提供依據(jù)，而建立一套科學(xué)的評價指標體系是綜合評價研究最基本、最重要的內(nèi)容。應(yīng)選擇代表性好、操作性強、靈敏性高、獨立性好的評價指標，以較少的對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起積極導(dǎo)向性的指標反映較多的評價信息。該評價體系的顯著特點是注重指標的全面性：一是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三維結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)構(gòu)建指標體系；二是從患者的角度出發(fā)，選取患者滿意度指標，有助于進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。最終作者構(gòu)建的臨床科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系共包括3個維度3級指標，信度分析顯示體系的內(nèi)部結(jié)構(gòu)一致性較好。

表3 3種方法評價結(jié)果的校正和組合評價

3.2指標權(quán)重的估計在綜合評價工作中，由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的多個評價指標在評價體系中的重要程度不同，因此，指標權(quán)重的確定十分關(guān)鍵。指標權(quán)重確定方法分為主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法。主觀賦權(quán)法是專家根據(jù)主觀判斷進行賦權(quán)的一類方法，但是由于受主觀因素和個人知識范圍、認識能力的制約和影響，其隨意性較大，賦權(quán)結(jié)果不能完全真實地反映客觀事物間的關(guān)系。客觀賦權(quán)法是利用原始數(shù)據(jù)所提供的信息，通過數(shù)理統(tǒng)計方法處理后獲得指標權(quán)重的一類方法，這類方法可以避免人為因素造成的偏差，其缺點在于忽略了決策者的主觀意向在確定權(quán)重時應(yīng)有的重要性。因此，作者采用主客觀相結(jié)合賦權(quán)法，綜合了兩種方法的特點，使確定的指標權(quán)重較為合理。

3.3綜合評價方法的合理應(yīng)用目前綜合評價方法在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，但由于各種評價方法機制的不同，在對同一研究對象進行綜合評價時，各種方法的評價結(jié)果出現(xiàn)非一致性，如果僅采用一種方法進行評價，其結(jié)果的可信性降低。通過方法組合可以使評價對象的性質(zhì)、特點得以全面展現(xiàn)，使各種方法的優(yōu)點得到進一步增強，使每種方法的缺點相互彌補。組合法也是一種綜合評價法，其實質(zhì)是對不同評價結(jié)果進行無量綱化處理。因此，該研究采用組合評價法，克服了單一評價方法的片面性，提高了評價結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

3.4評價結(jié)果的校正由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到病種病情混雜因素的影響，評價結(jié)果在不同科室間缺乏可比性。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的研究[13-14]，在綜合評價中引入病種病例分型指標，可以消除病種病情等非質(zhì)量因素的影響，解決不同科室間的不可比現(xiàn)象。病例分型中的CD率反映了醫(yī)院危重病例所占比例，用CD率作為校正系數(shù)，可以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果在不同單位間的可比。該研究中，從組合評價的結(jié)果看，普外一科的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合排名位居首位，由于普外一科過程和結(jié)果質(zhì)量維度得分均最高，而相關(guān)指標又占有較大權(quán)重，因此其綜合指數(shù)和排名最高。該院普通外科被國家衛(wèi)生部評為“國家臨床重點專科”。該研究中評價結(jié)果與上級衛(wèi)生行政部門的評審結(jié)果相吻合。神經(jīng)外科、心胸外科等手術(shù)科室的疑難危重患者較多、病情較嚴重，醫(yī)務(wù)人員的工作量較大，工作風(fēng)險和工作強度都較高，校正后這些科室的綜合排名上升；而內(nèi)分泌科、心內(nèi)二科、兒科等由于收治的患者病情較輕，工作量相對較少，校正后排名下降。評價結(jié)果與科室醫(yī)療實際情況相符。

3.5研究不足及啟示該研究不足之處主要有3點：首先，該評價體系只適用于三級甲等綜合醫(yī)院，未考慮該地區(qū)其他綜合醫(yī)院，在今后的研究中應(yīng)將研究范圍擴大到其他醫(yī)院，繼續(xù)補充和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標，使評價體系具有可操作性和代表性。其次，研究中只選擇了醫(yī)院11個臨床科室作為評價單位，樣本量不夠大，在今后的研究中將增加調(diào)查樣本量。第三，咨詢的專家多為該醫(yī)院相關(guān)專家，范圍較窄，在今后的研究中希望能夠得到更多單位的支持，擴大咨詢專家的范圍和人數(shù)。

總之，該研究以醫(yī)院臨床科室為評價單位，建立了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系。該評價體系能較為科學(xué)、全面地反映醫(yī)院臨床科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實際狀況，將醫(yī)院的目標管理和質(zhì)量評價相結(jié)合，使計劃、執(zhí)行、檢查、評價形成了一個有機的整體，充分發(fā)揮了評價在醫(yī)院管理中的作用。

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