文/張浩淼（四川大學公共管理學院，四川成都 610064）

一、發(fā)展與完善成都市機構養(yǎng)老模式的意義

截至2011年底，成都市60歲以上人口已達213.98萬，占總人口比例18.39%，比全國平均水平高出5%，在全國省會城市中位居前列。［1］面對人口老齡化的嚴峻形勢，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已無法滿足社會發(fā)展的要求，大力推進養(yǎng)老服務的社會化已成為迫切之舉。根據2011年底發(fā)布的《成都市“十二五”養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，成都市已將社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老納入到養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展規(guī)劃之中。由此可見，機構養(yǎng)老是社會化養(yǎng)老服務的重要組成部分，機構養(yǎng)老模式的發(fā)展和完善對成都市經濟社會發(fā)展是具有重要意義的：

第一，有助于滿足成都市老年人社會化養(yǎng)老服務需求，提升老年人福利水平。機構養(yǎng)老是居家和社區(qū)養(yǎng)老的必要補充，是社會化養(yǎng)老服務的重要組成。完善機構養(yǎng)老模式對滿足老年人社會化養(yǎng)老需求和提高老年福利水平意義重大。

第二，有助于推進養(yǎng)老機構建設，實現《成都市“十二五”養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》和《成都市養(yǎng)老設施布局規(guī)劃（2011-2020）》所提出的要求。上述規(guī)劃對2015年和2020年全市養(yǎng)老機構的數量和總床位數等做出了要求，然而，截至2012年末，距離目標差距仍然較大。發(fā)展機構養(yǎng)老模式有利于推進養(yǎng)老機構的合理規(guī)劃與建設，從硬件方面提供保障，如期實現既定目標。

第三，有助于提升成都市養(yǎng)老機構的專業(yè)水平和照顧品質，實現管理與監(jiān)督的規(guī)范化。發(fā)展機構養(yǎng)老模式有利于提升養(yǎng)老機構的專業(yè)服務品質，促進管理與監(jiān)督的規(guī)范化，從軟件方面提供保障，進而提高成都市機構養(yǎng)老的效果。

二、成都市機構養(yǎng)老模式的現實困境

1.成都市養(yǎng)老機構供給落后于老年人口需求，機構養(yǎng)老服務的總體供求之間呈現出嚴重失衡的狀態(tài)。截至2012年2月，成都共有養(yǎng)老機構218家，總床位數3.73萬張，僅占老年人總數的1.74%。［2］養(yǎng)老機構供求之間存在矛盾，供給落后于老年人口需求，不少公辦的或較大規(guī)模的養(yǎng)老院都已住滿，有許多老年人登記等候入院，有些甚至提前一年預訂也難以滿足入住的愿望。另外，根據《成都市“十二五”養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》和《成都市養(yǎng)老設施布局規(guī)劃（2011-2020）》所提出的要求，到2015年全市養(yǎng)老機構總床位數應達到戶籍老年人口的3%以上，養(yǎng)老床位達7.35萬張，布局規(guī)劃則要求到2020年，成都養(yǎng)老機構增加到395處，床位數達21.7萬張，以目前的狀況和發(fā)展態(tài)勢看，要達到以上要求還有較大難度，這也反映出了機構養(yǎng)老服務的總體供求之間呈現出失衡的狀態(tài)。

2.成都市機構養(yǎng)老的功能和目標單一，不能滿足老年人多元化的養(yǎng)老服務需求。通過實地調查走訪若干成都市公營與民營養(yǎng)老機構，發(fā)現目前成都市的養(yǎng)老機構在目標和功能方面比較單一，處于保障基本需求的階段，主要滿足大眾型消費，如吃飯、睡覺、看報紙、打麻將等，發(fā)展層次單一，不能很好的適應市場的需求，缺少專門針對高收入老人和貧困老年人的養(yǎng)老機構。另外，在提供的服務內容方面，缺乏對廣義老年服務的認識，湖南省第三產業(yè)領導小組辦公室在專題報告《養(yǎng)老服務與產業(yè)發(fā)展》中提出，養(yǎng)老服務要包括老年食品、產品、醫(yī)療保健、保險、旅游和文化教育業(yè)等服務。［3］但是目前成都市的養(yǎng)老機構幾乎沒有考慮老年人養(yǎng)護、醫(yī)療、精神和心理等方面的需求，許多老年人的生活質量不高，缺少歸屬感。據2010年對成都市6所養(yǎng)老機構169名老年人的調查表明，成都市養(yǎng)老機構中老年人整體需求滿足狀況不容樂觀，養(yǎng)老機構內娛樂設施不夠健全，精神文化生活不夠豐富，部分老年人產生孤獨、寂寞、焦慮、抑郁等負性情緒。［4］

3.成都市養(yǎng)老機構的專業(yè)化服務以及相關管理和監(jiān)督方面有待改善。成都市專業(yè)養(yǎng)老看護人員十分短缺，以成都市第一福利院和第二福利院為例，其養(yǎng)老機構面臨專業(yè)人員短缺、招聘不到專業(yè)護工的尷尬，工作人員里80%的護工都在40歲以上，其中50歲以上的占到30%-40%。［5］護工短缺和老齡化是養(yǎng)老機構存在的普遍現象，已經成為掣肘成都養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的瓶頸，解決這個問題最重要的還是提高護工待遇，但目前尚未有明確的財政政策出臺。因缺少專業(yè)人員，養(yǎng)老機構的專業(yè)化服務水平自然也難以提升，照顧品質難以得到保證。另外，2013年5月，成都市出臺并開始實施《居家養(yǎng)老服務管理規(guī)范》和《社區(qū)養(yǎng)老服務管理規(guī)范》兩項標準，但關于機構養(yǎng)老方面還沒有專門的規(guī)范，這導致對養(yǎng)老機構管理和監(jiān)督存在難度，養(yǎng)老機構沒有一套規(guī)范的收費標準，也沒有管理標準、護理標準、公寓房屋設計標準、管理和服務人員的素質標準等，另外，養(yǎng)老機構普遍缺乏一套行之有效的獎懲措施。

4.成都市機構養(yǎng)老方面對民間和社會資本利用不足。目前，成都市在機構養(yǎng)老方面對民間和社會資本進入養(yǎng)老事業(yè)的鼓勵和刺激措施不足，甚至存在一些障礙。成都民辦養(yǎng)老產業(yè)現狀差強人意，目前成都市的民辦養(yǎng)老機構占養(yǎng)老機構總數的17%，遠低于北京、上海等城市約50%的比例。［6］造成這種局面的原因包括：一是用地方面，成都市規(guī)劃為養(yǎng)老院的區(qū)域很難得到相應的用地指標，盡管2011年末成都市出臺的《關于加快社會化養(yǎng)老機構發(fā)展的意見》指出，民間資本可以通過掛牌方式、以不低于土地成本的優(yōu)惠價格購買，但由于各種原因，從2011年至2012年，成都市并沒有任何養(yǎng)老規(guī)劃用地的交易記錄。二是登記方面，民辦養(yǎng)老機構可分為在工商部門登記的企業(yè)，以及在民政部門登記的民辦非企業(yè)單位，但是成都市工商行政管理局基本不受理養(yǎng)老機構登記請求，若在民政部門登記為民辦非企業(yè)，稅收優(yōu)惠力度有限的同時又規(guī)定不得贏利，阻礙了民間和社會資本進入的積極性。三是經營能力方面，成都民辦養(yǎng)老機構的目標定位不明確、經營能力較差，目前成都以投資1000萬元左右的民辦中小養(yǎng)老院居多，主要服務中低收入老年人，漲價空間有限，而人力、物價都在上漲，基本處于虧損邊緣，生存壓力巨大。［7］

三、促進成都市機構養(yǎng)老模式發(fā)展的政策思路

機構養(yǎng)老模式屬于老年福利政策的研究內容，因此，針對成都市機構養(yǎng)老模式的現實困境，將從社會福利政策分析的四個維度，即服務對象、服務內容、服務輸送和資金來源入手［8］，對成都市機構養(yǎng)老模式的發(fā)展完善提出相應的政策思路，見圖1。

圖1 成都市機構養(yǎng)老模式發(fā)展的四個維度和政策思路

1.服務對象方面，根據成都市不同社會條件和經濟背景下老年人的需求，設計多層次的養(yǎng)老機構，應包括市場型、福利型和救助型機構三個層次，分別面向經濟狀況較好的老人、中等收入的老人和貧困老人。這種設計可以幫助解決目前成都養(yǎng)老機構目標和功能定位單一、發(fā)展缺乏層次的問題。具體來說，第一，對于那些經濟非常困難、缺乏兒女照料的晚景悲慘的老人，政府有責任將這些不得不困在家中的老人解救出來，將其納入養(yǎng)老機構，其收費標準可參照最低生活保障線由政府財政撥款予以免除，同時鼓勵社會、個人向這類養(yǎng)老機構捐獻［9］，這類機構可稱為“救助型”養(yǎng)老機構，主要采取公辦形式，作為整個養(yǎng)老體系的基礎和最后防線。第二，對于那些占大多數的中等收入老人來說，應該發(fā)展建立一批“福利型”養(yǎng)老機構以滿足他們的需求，可以采取公辦民營的方式，即政府委托民間來經管自己以公共權力興辦的設施和事業(yè)，具體可以由政府提供公有土地甚至部分資金，邀民間機構投資共建老人院，并且共同招標和委托專業(yè)民間機構經營管理，也可以由政府投資，在公用土地上建成老人服務機構，招標并委托民間機構經營管理政府或將已經建成的老人院委托給民間機構或者個人承包管理。［10］“福利型”養(yǎng)老機構的硬件設施、日常管理等應有統(tǒng)一標準，同時定期接受專業(yè)評估機構的考評，同時政府應根據成都市經濟社會發(fā)展水平的變化實時地調整“福利型”養(yǎng)老機構的生活水平和申請限制等。第三，對于少部分高收入的老年群體，其需求和對生活質量的要求較高，這就需要“市場型”的養(yǎng)老機構滿足他們較高水平的需求。具體應鼓勵民辦機構進入高端養(yǎng)老市場，目前成都還沒有專門針對高收入老人的民辦養(yǎng)老機構［11］，因此具有發(fā)展?jié)摿?，這類機構應該以市場為導向，通過高收費保證較高的軟硬件水平，提供年輕化、專業(yè)化的一對一護理，甚至組織國內外旅游等娛樂活動，其贏利空間很大。總的來看，對于成都市計劃建立的養(yǎng)老機構應該按這種思路進行層次的劃分，對于目前已存在的養(yǎng)老機構，也應按此思路進行整合和調整，絕大部分現存機構仍應歸于“福利型”養(yǎng)老機構。

2.服務內容方面，提出根據成都市區(qū)域特征，提供多種類的服務項目并各有側重，中心城區(qū)主要以社區(qū)生活方面的服務為主，二圈層區(qū)（縣）突出醫(yī)養(yǎng)結合與養(yǎng)護結合的服務，三圈層縣（市）突出休閑養(yǎng)老服務。按離中心城區(qū)的遠近，成都市域劃分為三大圈層，這既是一個地理分區(qū)，也是一個經濟分區(qū)。三個圈層，經濟規(guī)模呈現3：2：1的倍差關系，一圈層為市中心的6個區(qū)，其占地不足4%，經濟總量占到全市的50%；二圈層為緊鄰中央城區(qū)的6個區(qū)縣，占地約26%，經濟總量占全市的33%，三圈層為距市中心較遠的8個市縣，其占地70%，經濟總量占比卻不足17%。［12］發(fā)展成都市的機構養(yǎng)老模式，應該考慮到以上區(qū)域特征，在強調回應老年人多元化養(yǎng)老的需求的同時，有側重地提供養(yǎng)老服務項目。中心城區(qū)具有公共服務和社會服務資源豐富的優(yōu)勢，主要可以突出社區(qū)生活方面的服務，利用社區(qū)的便利讓養(yǎng)老機構中的老人滿足生活、交往、社交以及精神文化生活等方面的需求，提升其需求滿足程度，還可以發(fā)展以社區(qū)托老服務為主的社區(qū)配套型養(yǎng)老機構。二圈層區(qū)（縣）可以利用交通和醫(yī)療服務便利的優(yōu)勢，突出醫(yī)養(yǎng)結合與養(yǎng)護結合的服務，目前成都市醫(yī)養(yǎng)結合或養(yǎng)護結合的養(yǎng)老機構很少，對于一些失能需要長期護理的老人與患有老年高危疾病的老人，一般的供養(yǎng)型的養(yǎng)老機構是不能滿足其要求的，因此，需要利用二圈層區(qū)的優(yōu)勢，將養(yǎng)老機構與醫(yī)療資源進行整合和共享，例如，可以將養(yǎng)老機構規(guī)劃在醫(yī)院附近，將其列入醫(yī)療服務，老人可及時住院就診，出院回到養(yǎng)老機構后，醫(yī)院的臨床醫(yī)師可以對有需要的出院老人進行隨訪，另外，也可以考慮在養(yǎng)老院中建立醫(yī)療衛(wèi)生室并配置醫(yī)生或三級醫(yī)院辦養(yǎng)老院，通過兩者合作使失能老人同時享受醫(yī)療護理和生活護理。三圈層縣（市）雖然經濟不發(fā)達，但環(huán)境優(yōu)美、旅游資源豐富、生活成本較低，這樣可以突出休閑養(yǎng)老服務，讓一些向往田園式的鄉(xiāng)村養(yǎng)老生活的老年人滿足需求，成都可以借鑒上海的經驗，鼓勵中心城區(qū)老年人到三圈層區(qū)的鄉(xiāng)村去養(yǎng)老，對中心城區(qū)的老人入住郊區(qū)養(yǎng)老機構實施相應補貼。［13］

3.服務輸送方面，以提升專業(yè)水準和照顧品質為目標，提出要使工作人員專業(yè)化、服務標準化、管理規(guī)范化。目前，成都市養(yǎng)老機構專業(yè)護理人員極其短缺，服務水平和管理監(jiān)督都不盡人意。對此，需要適當提升養(yǎng)老機構專業(yè)人員的待遇水平，加大針對養(yǎng)老產業(yè)的專業(yè)人才培養(yǎng)力度，鼓勵高校設置和培養(yǎng)老年社工和老年護理專業(yè)人才，同時培訓養(yǎng)老機構的主管及各類從業(yè)人員，實行持證上崗，只有提升機構養(yǎng)老的專業(yè)水平和照顧品質才能吸引更多的老年人樂意進入機構安養(yǎng)晚年。［14］另外，還要對養(yǎng)老機構的服務質量標準進行規(guī)制，并加強對養(yǎng)老機構的監(jiān)督管理，規(guī)定獎懲措施和淘汰退出機制等。據悉，《成都市養(yǎng)老機構基本規(guī)范》、《成都市養(yǎng)老機構服務質量星級評定標準》、《成都市養(yǎng)老機構護理服務等級標準》等地方標準已納入成都市質量技術監(jiān)督局2013年度地方標準制訂項目計劃［15］，應加快這些規(guī)范和標準的出臺和實施，使養(yǎng)老機構實現人員專業(yè)化、服務標準化和管理規(guī)范化，切實提升成都市養(yǎng)老服務輸送的水平和品質。

4.資金來源方面，要拓寬籌資渠道，政府建立公辦機構外，還要鼓勵民辦和公辦民營的養(yǎng)老機構建設。僅靠政府財政投入興建公辦養(yǎng)老機構，是難以解決目前成都市養(yǎng)老機構供給落后于老年人口需求這一失衡狀態(tài)的。為此，需要拓寬籌資渠道，在政府財政投入外，積極利用民間和社會資金，鼓勵民辦和公辦民營的養(yǎng)老機構發(fā)展，以滿足老年人對機構養(yǎng)老的需求。2011年末，成都市人民政府出臺了《關于加快社會化養(yǎng)老機構發(fā)展的意見》，在財政資金補貼、項目用地保障和相關費用減免方面做出了相應規(guī)定，但是民間和社會資本的進入仍然非常有限，民辦養(yǎng)老院所占比例偏低，這主要是政府相關政策并未落實，前文述及，主要涉及用地規(guī)劃和機構登記方面的各種阻礙。為此，成都應該加強政策執(zhí)行力度，把相關優(yōu)惠政策真正落實，優(yōu)先安排養(yǎng)老服務設施的建設用地并放寬登記條件。此外，金融機構應加大對民辦與公辦民營養(yǎng)老機構及其建設項目的信貸支持，適當放寬貸款條件，提供優(yōu)惠利率，對于規(guī)模較大、前景較好市場急需的養(yǎng)老服務項目，財政部門應給予必要的貼息貸款和信用擔保，促進養(yǎng)老“福利”和“產業(yè)”的均衡發(fā)展。

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