李厚恩，袁 偉，錢(qián) 進(jìn)，郭紅光，李雪盛

慢性鼻竇炎鼻息肉是五官科常見(jiàn)病，手術(shù)治療后病變常易復(fù)發(fā)或療效欠佳，往往需再次或多次手術(shù)。復(fù)發(fā)病例的鼻腔鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)多被破壞，常用手術(shù)標(biāo)志變形或不易辨認(rèn)，造成術(shù)中解剖定位困難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。為提高該病療效，探討鼻竇炎鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，防止或減少?gòu)?fù)發(fā)，筆者總結(jié)分析了我院2005年1月至2010年12月收治的資料完整的215例復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)情況及治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 復(fù)發(fā)再手術(shù)的215例患者中，男126例，女89例；年齡16～74歲。所有患者均因慢性鼻竇炎鼻息肉在外院(186例)或我院(29例)實(shí)施過(guò)1～6次鼻腔鼻竇手術(shù)，其中1次手術(shù)81例，2次63例，3次54例，4次13例，5次3例，6次1例，平均手術(shù)2.1次/例。均為雙側(cè)鼻竇，且前期手術(shù)的最后1次手術(shù)均為鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。前期手術(shù)包括鼻息肉摘除、鼻竇開(kāi)放、中鼻甲及下鼻甲部分或全部切除、鼻中隔矯正等手術(shù)。其中28例伴有哮喘。因患者依從性不同等因素，前期手術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。患者鼻塞、流黏/膿涕、頭痛、嗅覺(jué)障礙等癥狀改善不明顯或復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻息肉形成、鼻腔粘連、竇口狹窄或閉鎖、鼻腔有黏/膿性分泌物、鼻中隔偏曲等(見(jiàn)表1)。鼻竇CT掃描顯示，病變均為雙側(cè)多組鼻竇(見(jiàn)圖1)。按1997年中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分型，均為Ⅲ型，按2008年中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[2]分類(lèi)，均為慢性鼻竇炎(伴有鼻息肉型)。

表1 術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT掃描情況(n=215)

注：CT顯示鼻竇已開(kāi)放，右側(cè)中鼻甲和左側(cè)下鼻甲已切除，鼻腔、鼻竇被軟組織影占居，鉤突尾部殘留

1.2 手術(shù)方法 本組病例均在全麻下手術(shù)。術(shù)前仔細(xì)閱讀鼻竇CT片，明晰病變范圍和解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)均采用Messerklinger術(shù)式。術(shù)中用內(nèi)窺鏡手術(shù)器械和動(dòng)力吸切系統(tǒng)，在鼻內(nèi)鏡下針對(duì)性地實(shí)施松解粘連、切除息肉組織、矯正異常解剖結(jié)構(gòu)、切除殘留的鉤突、開(kāi)放病變鼻竇、擴(kuò)大或再開(kāi)放竇口等。(1)當(dāng)有鼻腔粘連時(shí)，首先松解開(kāi)粘連部位，如中、下鼻甲與鼻中隔的粘連、中鼻道的粘連等。(2)若息肉較多較大時(shí)，先切除息肉組織，顯露鉤突、中鼻甲、中鼻道、篩泡、嗅裂等解剖標(biāo)志。本組全部患者均有來(lái)自中鼻道(或篩竇、上頜竇等術(shù)腔)或中鼻甲的息肉組織(見(jiàn)圖2)，部分患者(143例，占66.5%)同時(shí)有來(lái)自嗅裂(上鼻甲、鼻中隔或蝶篩隱窩)的息肉組織，極少有來(lái)自下鼻甲的息肉組織(1例，占0.47%)。(3)存在解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)予以糾正。如矯正偏曲的鼻中隔；切除肥大的鉤突、篩泡；切除中、下鼻甲的肥大部分，并將其骨折外移。中鼻甲過(guò)度氣化影響鼻腔鼻竇通氣引流時(shí)，切除其外側(cè)部分，拓寬中鼻道。(4)對(duì)于中鼻甲已切除者，開(kāi)放修整篩竇時(shí)，以中鼻甲根部、中鼻道前彎窿為手術(shù)標(biāo)志。切除殘留的鉤突，開(kāi)放前組篩竇，由前向后逐個(gè)切除篩房，盡可能完全切除息肉樣組織。(5)開(kāi)放額竇時(shí)，以鉤突附著部位和鼻丘為標(biāo)志，切除鉤突頭端附著部分及鼻丘頂后壁，開(kāi)放擴(kuò)大額隱窩。(6)上頜竇自然口狹窄或閉鎖時(shí)予以開(kāi)放擴(kuò)大。當(dāng)上頜竇內(nèi)形成息肉且范圍較大、位置靠前，不能從擴(kuò)大的上頜竇自然口徹底清除時(shí)，可在下鼻道開(kāi)窗，行中、下鼻道聯(lián)合清除術(shù)。(7)蝶篩隱窩病變?cè)斐傻]口阻塞，或蝶竇開(kāi)放術(shù)后再次狹窄或閉鎖時(shí)，先清除息肉組織和水腫黏膜，探查道蝶竇自然口，予以開(kāi)放，并向內(nèi)向下擴(kuò)大，清除竇內(nèi)息肉或膿液。

注：復(fù)發(fā)性鼻息肉，多發(fā)，幾乎占滿鼻腔

1.3 術(shù)后處理 患者出院后4～6周，每周復(fù)查1次，尤其是第1周及時(shí)復(fù)查對(duì)防止出現(xiàn)鼻腔粘連很重要。第2～3個(gè)月，每2周復(fù)查1次；第4～6個(gè)月，可每月復(fù)查1次；半年后，可每2～3個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查時(shí)，于鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)清理鼻腔鼻竇，及時(shí)去除病變組織，為鼻腔鼻竇黏膜生長(zhǎng)恢復(fù)提供良好的環(huán)境。術(shù)后口服14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素及黏液促排劑1～2個(gè)月， 鼻噴皮質(zhì)類(lèi)固醇激素2～3個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月以上鼻腔鼻竇黏膜水腫較重時(shí)，可在水腫部位放置明膠海綿，再將0.5 ml吸入用布地奈德混懸液滴在明膠海綿上，每周1次，連續(xù)3～5次，使水腫的息肉樣變黏膜恢復(fù)正?；蛩[減輕。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1年以上，術(shù)后1年以后按1997年中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行療效評(píng)定：治愈139例(64.7%)，癥狀消失，竇口開(kāi)放好，竇腔黏膜光滑，腔內(nèi)無(wú)膿性分泌物等(圖3)；好轉(zhuǎn)57例(26.5%)，癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻竇黏膜部分水腫，囊泡組織形成，有少量膿性分泌物；無(wú)效19例(8.8%)，術(shù)后癥狀基本消失，6個(gè)月到1年后，鼻塞、流涕等癥狀逐漸再現(xiàn)。鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)中鼻甲、竇腔黏膜水腫明顯，有息肉形成和較多膿性分泌物，視為無(wú)效，盡管鼻塞、流涕、哮喘等癥狀較術(shù)前減輕。19例無(wú)效者中，11例伴有哮喘，占本組伴哮喘者的39.3%(11/28)。本組總有效率為91.2%，術(shù)中、術(shù)后均無(wú)腦脊液漏、紙樣板損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻息肉的形成原因是多方面的，是變態(tài)反應(yīng)、慢性炎癥、細(xì)胞因子、遺傳素質(zhì)及理化刺激等因素作用于鼻腔鼻竇黏膜的結(jié)果[3-5]。對(duì)任何疾病的治療，只有針對(duì)病因才能取得理想的療效。但受各種條件的限制，有時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行治療是難以實(shí)現(xiàn)的，對(duì)鼻息肉的治療亦是如此。目前比較有效的治療手段仍以手術(shù)為主，同時(shí)給予抗感染、抗過(guò)敏等綜合治療，以防復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)的鼻竇炎鼻息肉，更要進(jìn)行綜合治療，才能防止或減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.1 復(fù)發(fā)原因 與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉具有良好的療效。另一方面，雖然鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)日益普及，但由于術(shù)者技術(shù)水平的差異，鼻竇炎鼻息肉術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為15%～40%[6-7]。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因比較復(fù)雜，與病情較重、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后處理不規(guī)范、炎癥未予控制以及變態(tài)反應(yīng)、全身因素持續(xù)存在等有關(guān)[3，8]。復(fù)發(fā)原因主要包括幾個(gè)方面：(1)患者病情輕重不同，手術(shù)簡(jiǎn)繁各異，療效也就不一。病變范圍局限、息肉基底細(xì)小、息肉個(gè)數(shù)較少時(shí)，術(shù)后療效較好，一般不易復(fù)發(fā)。反之，則療效差，易復(fù)發(fā)。(2)手術(shù)因素。由于術(shù)者對(duì)鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)概念的理解和手術(shù)技巧的原因，沒(méi)有把鉤突、鼻丘處理好，額隱窩開(kāi)放不夠或未開(kāi)放，或額隱窩黏膜受損，術(shù)后發(fā)生額竇引流口狹窄或粘連，造成額竇引流不暢或阻塞等。上頜竇自然口處理不當(dāng)，術(shù)后竇口狹窄或閉鎖。后組篩竇未開(kāi)放，或開(kāi)放不夠，上鼻甲、蝶篩隱窩病變未處理或處理不當(dāng)，蝶竇未開(kāi)放或術(shù)后粘連閉鎖，以至于有病變的鼻竇沒(méi)能完全開(kāi)放或開(kāi)放不徹底，鼻腔及竇內(nèi)仍有殘余病變。鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大氣化或反張等未予有效矯正。肥大、反張的中鼻甲未予糾正或糾正不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后中鼻道引流不暢或粘連阻塞。未行鼻中隔偏曲矯正術(shù)或高位偏曲糾正不理想時(shí)，可造成鼻中隔與中、下鼻甲的粘連，影響中鼻道引流。(3)術(shù)后因素。慢性鼻竇炎鼻息肉的治療不是僅僅做好手術(shù)就能一勞永逸的，需綜合處理并堅(jiān)持一段時(shí)間。術(shù)后復(fù)查是為了處理鼻腔鼻竇內(nèi)的結(jié)痂及分泌物，清除鼻腔鼻竇內(nèi)增生的囊泡、肉芽組織等，保持各竇口通暢，并防止鼻腔粘連。同時(shí)鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3個(gè)月左右，口服抗生素及黏液促排劑等。由于醫(yī)患雙方的因素，術(shù)后未能堅(jiān)持隨訪及綜合治療，或隨訪治療不規(guī)范，導(dǎo)致術(shù)后粘連、引流不暢，以至炎癥、息肉復(fù)發(fā)。(4)術(shù)后鼻腔鼻竇炎癥沒(méi)有得到有效控制，或雖然已得以控制但因上感等再次出現(xiàn)炎性病變而使息肉復(fù)發(fā)。(5)患者體質(zhì)因素。如鼻息肉伴有哮喘、變態(tài)反應(yīng)因素持續(xù)存在、纖毛功能障礙等。伴有變態(tài)反應(yīng)疾病特別是哮喘的患者，雖然手術(shù)精細(xì)徹底，且術(shù)后給予了規(guī)范化的綜合處理，彌漫性鼻息肉仍會(huì)再次復(fù)發(fā)。本組19例無(wú)效的患者中，伴有哮喘者11例。說(shuō)明伴哮喘者容易再?gòu)?fù)發(fā)，復(fù)發(fā)再手術(shù)率高達(dá)39.3%(11/28)。

3.2 防治措施 為防止或減少再?gòu)?fù)發(fā)，對(duì)于復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的處理要慎重，不可簡(jiǎn)單粗糙，需綜合處理[8-12]。(1)要做好術(shù)前、術(shù)后處理，包括清理鼻腔，口服抗生素、黏液促排劑，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。局部使用激素包括通常使用的的鼻噴激素和筆者在本文中使用的方法——把浸蘸布地奈德混懸液的明膠海綿放置于水腫較重的鼻腔竇腔局部，以加強(qiáng)對(duì)水腫黏膜的治療效果。(2)要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，實(shí)施精細(xì)的操作，糾正或改善異常的解剖結(jié)構(gòu)，徹底開(kāi)放病變鼻竇，清除病變組織。(3)微創(chuàng)理念要貫徹手術(shù)全過(guò)程，注意保護(hù)好鼻腔鼻竇的黏膜。在實(shí)施開(kāi)放鼻竇、清除病變組織等操作時(shí)，不用或少用咬鉗撕扯，以防把黏膜撕脫而使骨質(zhì)裸露。多用咬切鉗或動(dòng)力吸切系統(tǒng)，盡可能做到線性切除，爭(zhēng)取把切緣做成線狀創(chuàng)面而不要做成片狀創(chuàng)面，以縮小創(chuàng)面。使創(chuàng)面盡快愈合，縮短愈合時(shí)間，并盡可能保留正常黏膜。(4)要警惕并發(fā)癥的發(fā)生。由于前期手術(shù)或病變本身使中鼻甲、鉤突等正常解剖標(biāo)志發(fā)生變異或喪失，再次手術(shù)時(shí)不易判別解剖部位，容易損傷紙樣板、篩板等。為避免誤傷，防止發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT片，了解解剖結(jié)構(gòu)，細(xì)心檢查鼻內(nèi)鏡，辨識(shí)解剖標(biāo)志。術(shù)中要辨明中鼻甲根、中鼻道前穹隆、上頜竇自然口、眶底嵴、紙樣板、后鼻孔上緣、蝶竇頂?shù)群愣ń馄蕵?biāo)志[13]，以此作為安全實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的指導(dǎo)標(biāo)識(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，2次或多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)于復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉仍可獲得滿意的療效，但有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。如果術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片，分析復(fù)發(fā)原因，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中認(rèn)清解剖標(biāo)志，精細(xì)操作，術(shù)后加強(qiáng)綜合處理，再次手術(shù)的療效還是相當(dāng)滿意的。本組有效率為91.2%，介于國(guó)內(nèi)報(bào)道的71.4%～95.8%之間[14-18]。但是，伴有哮喘的鼻息肉患者，即便實(shí)施了規(guī)范的手術(shù)和綜合的藥物治療，仍然有39.3%的復(fù)發(fā)率，提醒需慎重處理。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3)：134-135.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組. 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2009，44(1)：6-7.

[3] 郭劍鋒，王向東，陶呼，等. 鼻息肉的復(fù)發(fā)與控制[J]. 中國(guó)眼耳鼻咽喉科雜志，2001，6(1)：43-46.

[4] 張桂敏，楊潔. 鼻息肉發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(23)：3606-3608.

[5] 邱前輝，黃宏明，龔穗清，等. 鼻息肉鼻竇炎患者家族性發(fā)病的臨床調(diào)查[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(20)：944-945.

[6] Wynn R，Har-El G．Recurrence rates after endoscopic sinus surgery for massive sinus polyposis [J]．Laryngoscope，2004，114(5)：81l-813.

[7] Farrel，楊蓓蓓．內(nèi)窺鏡鼻竇外科：鼻-鼻竇息肉病與變態(tài)反應(yīng)[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，1995，19(2)：75.

[8] 李小敏，樊韻平，江廣理，等. 復(fù)發(fā)性鼻息肉的復(fù)發(fā)原因和治療方式探討[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(11)：517-518.

[9] 袁海，韓愛(ài)國(guó)，白曉明，等. 慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉藥物治療進(jìn)展概述[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(8)：382-384.

[10] 王克雄，余英航，歐永明.復(fù)發(fā)性鼻息肉的綜合治療[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(4)：624-625.

[11] 張耀利，王大全，傅偉，等. 綜合治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2012,26(4): 44-45.

[12] 馮亞瑾，鐘誠(chéng)，蔡鑫章，等. 雷諾考特防治鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的療效觀察[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010, 7(11)：1045-1046.

[13] May M, Schaitkin B, Kay S L. Revision endoscopic sinus surgery: Six friendly surgical landmarks[J]. Laryngosope,1994,104(6):766-767.

[14] 朱黎偉，張漢清，胡炯炯，等. 復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的修正性手術(shù)及綜合治療探討[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2009，23(11)：488-490.

[15] 李春艷，舒暢，陳建超，等. 修正性鼻內(nèi)鏡術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉81 例分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010,16(3):323-325.

[16] 劉學(xué)兵，陳磊. 復(fù)發(fā)鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)療效的探討[J]. 天津醫(yī)藥，2009，37(10)：895-896.

[17] 盛麗莉，岳濤，魏景旺. Ⅲ型鼻竇炎綜合治療的療效分析[J]. 解剖與臨床，2010，15(6)：442-443.

[18] 陳爾東，王潔. 107例復(fù)發(fā)性鼻息肉鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效分析[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35(10)：747-749.