楊 克，張?jiān)粕?，劉秋穎，張 巖

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是動脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，約有50%的終末期腎病患者伴有動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化性心血管疾病是CKD患者，尤其是血液透析(hemodialgis，HD)時(shí)死亡的最常見原因[1]。頸動脈內(nèi)中膜厚度(carotid artery intima-media thickness，CIMT)的增加及斑塊的出現(xiàn)能夠反映全身動脈粥樣硬化的變化，CIMT增厚與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)[2]，因此測量頸動脈CIMT能夠?qū)ρ和肝龌颊哌M(jìn)行心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。超聲測量CIMT是一種有效的檢測動脈粥樣硬化進(jìn)展的非侵入性方法。本研究旨在探討高頻超聲對HD患者動脈粥樣硬化進(jìn)展的診斷價(jià)值，并探討HD患者動脈粥樣硬化與各種危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2012年6月因慢性腎功能衰竭在我院腎臟內(nèi)科規(guī)律行HD的患者58例，入選標(biāo)準(zhǔn)：終末期腎臟疾病，竇性心律，左室射血分?jǐn)?shù)>50%，無心肌梗死病史，無血管疾病。其中男30例，女28例，年齡36～68歲，平均(51.2±13.8)歲，透析齡(30.4±7.6)個(gè)月。根據(jù)透析齡分為2組，短期組透析齡<2年，共32例；長期組透析齡≥2年，共26例。原發(fā)性疾病分別為糖尿病腎病14例，高血壓腎病10例，原發(fā)性慢性腎炎18例，梗阻性腎病6例，多囊腎7例，原因不明5例。另選取本院健康體檢人員40例作為對照組，其中男21例，女19例，年齡34～67歲，平均(49.4±10.6)歲。長、短期組與對照組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 所有對象均行雙側(cè)頸動脈高頻超聲檢查，測量CIMT及斑塊，收集臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，進(jìn)行對比分析。頸總動脈超聲檢查：采用Philips公司IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz，由同一超聲醫(yī)師盲法檢測。CIMT檢測部位位于頸總動脈分叉近端2～4 cm無斑塊處，測量3處取平均值，再取雙側(cè)的平均值，再仔細(xì)探查雙側(cè)頸總、頸內(nèi)及頸外動脈的斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearmen′s檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組研究對象的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及超聲檢查結(jié)果見表1。長期組的血磷及C反應(yīng)蛋白水平明顯高于短期組，血鈣和白蛋白水平明顯低于短期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。長期組的CIMT明顯大于短期組(P<0.05)，2組斑塊發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(x±s)

長、短期組CIMT與各因素的相關(guān)性分析見表2。短期組中，CIMT與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)水平正相關(guān)(P<0.05)，與白蛋白水平負(fù)相關(guān)(P<0.05)；長期組CIMT與總膽固醇(TC)、LDL-C、TG、C反應(yīng)蛋白、年齡因素正相關(guān)(P<0.05)，與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白蛋白、鈣水平負(fù)相關(guān)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，CKD是動脈粥樣硬化進(jìn)展的重要因素，與健康對照組相比，CKD血液透析患者的CIMT增厚及斑塊發(fā)生率明顯升高[3-4]，且發(fā)病年齡較正常人群提前。一般認(rèn)為動脈硬化由多個(gè)遺傳和環(huán)境因素相互作用所致，習(xí)慣上將其稱為動脈硬化的危險(xiǎn)因素，目前公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因子是血脂蛋白異常，主要是低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白減少，脂蛋白(a)升高，高血壓，糖尿病，同型半胱氨酸升高等[5]，大量研究證實(shí)慢性腎衰患者存在進(jìn)展性動脈粥樣硬化，并且在尿毒癥透析前已經(jīng)開始。本研究發(fā)現(xiàn)，長期行HD治療(透析齡≥2年)的CKD患者的CIMT顯著高于短期HD治療的患者，與此同時(shí)長期HD治療患者的C反應(yīng)蛋白、血磷水平顯著高于短期組，白蛋白、血鈣水平顯著低于短期組，這與以往的一些研究結(jié)果相一致[6-7]。

表2 長、短期透析組CIMT與各因素的相關(guān)性分析

血液透析患者的心血管損傷機(jī)制十分復(fù)雜，傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素不能完全解釋血液透析患者高發(fā)動脈粥樣硬化的現(xiàn)象，這類患者同時(shí)具有動脈粥樣硬化和慢性腎臟疾病帶來的多種危險(xiǎn)因素[8]。動脈粥樣硬化也被認(rèn)為是一種炎癥疾病[9]，近年的研究表明HD患者體內(nèi)的慢性炎癥狀態(tài)與患者的動脈粥樣硬化有密切關(guān)系。也有研究證實(shí)了一般和透析人群的炎性因子和CIMT的關(guān)聯(lián)。

Okhuma等[10]發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白、血清鈣水平和CIMT顯著相關(guān)，以及斑塊積分和C反應(yīng)蛋白顯著相關(guān)。血清CRP是一種正性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，慢性腎臟疾病患者的血清CRP水平持續(xù)升高被認(rèn)為是炎癥狀態(tài)的證據(jù)。Kawagashi等[11]發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的CIMT、血清磷水平及甲狀旁腺激素(PTH)存在關(guān)聯(lián)。慢性腎臟衰竭患者血鈣常降低，血磷濃度升高，使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化。鈣磷代謝受損還可能影響脂蛋白代謝，從而加重動脈粥樣硬化。長期HD治療的患者常伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，國外已有文獻(xiàn)報(bào)道，慢性腎衰患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的高磷血癥及動脈鈣化與動脈粥樣硬化均有相關(guān)性[12-13]。

在一些研究中HD患者的血清白蛋白水平與CIMT獨(dú)立相關(guān)，白蛋白作為一個(gè)負(fù)面急性期蛋白還代表增強(qiáng)的炎癥反應(yīng)的狀態(tài)。本研究中HD治療后的患者血清白蛋白水平降低，說明患者體內(nèi)存在慢性炎癥，同時(shí)可能存在營養(yǎng)不良，而高脂血癥、低蛋白血癥均可導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生，營養(yǎng)不良-慢性炎癥-動脈粥樣硬化三因素可能相互促進(jìn)，構(gòu)成惡性循環(huán)，加重患者的病情惡化，炎癥狀態(tài)的存在又可加劇貧血、營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化性心腦血管并發(fā)癥[14-16]。

CKD患者的高血壓非常常見，過去的研究沒有證實(shí)高血壓是HD患者CIMT增厚的決定因素。在本研究中也沒有發(fā)現(xiàn)血壓與CIMT及斑塊的關(guān)聯(lián)，可能是因?yàn)镠D患者長期接受降壓治療，血壓控制的比較好，藥物治療抑制了動脈粥樣硬化的進(jìn)展。關(guān)于HD患者CIMT與脂代謝紊亂的關(guān)聯(lián)的報(bào)道較多，HD患者的TC、LDL-C、TG、CIMT及斑塊發(fā)生存在獨(dú)立的聯(lián)系已經(jīng)被證實(shí)。有資料顯示，在血透患者中，年齡與動脈內(nèi)膜厚度相關(guān)，而且是決定粥樣斑塊數(shù)量的明顯決定因素[17]，本研究也支持這些結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)CKD患者在經(jīng)過長期HD治療后CIMT顯著增厚，與血脂，血清鈣、磷及CRP、白蛋白水平相關(guān)，為臨床上采取有效的預(yù)防和治療措施提供了依據(jù)和佐證，因此高頻超聲評價(jià)HD患者動脈粥樣硬化的進(jìn)展具有重要價(jià)值。

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