潘軍強，張殿新，呂 穎，周 鑫，孫超峰*

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科， 西安 710061;2第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院心血管內(nèi)科;*通訊作者，E-mail:pjq1980214@163.com)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是常見病、多發(fā)病，同時也是嚴重危害人類健康和影響社會勞動力的最大敵人，其基本病變?yōu)楣跔顒用}的粥樣硬化性改變。選擇性冠狀動脈造影被認為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其作為一項有創(chuàng)性檢查，技術(shù)要求高，花費大，需要專業(yè)的具有介入治療資質(zhì)的技術(shù)人員操作，不能被大范圍地推廣。踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是踝部動脈與上肢肱動脈收縮壓的比值，是一個診斷外周動脈疾病簡單而有效的方法，其敏感度達到96%，特異度達到94%－100%［1］，而且是發(fā)生心血管事件強有力的預(yù)測因子［2］。本研究擬觀察臨床患者ABI與冠狀動脈病變程度的關(guān)系，從而為冠心病的病情判斷提供重要的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2012－01～2012－03期間在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并行冠脈造影的458例患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往曾接受經(jīng)皮冠脈介入治療、冠脈旁路移植術(shù)或溶栓治療;②因截肢、外傷或手術(shù)后及明確有下肢壞疽者等原因不宜或不能測量ABI;③已行下肢動脈血運重建術(shù)的患者;④患有大動脈炎、血栓性脈管炎、雷諾病者;⑤不愿意配合檢查或參與研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄研究對象是否有糖尿病史、高血壓史、吸煙史以及臨床癥狀、用藥情況并于行冠脈造影前抽取清晨空腹(禁食8 h)靜脈血，檢測空腹血糖、血脂等各項生化指標(biāo)。高血壓定義為收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或正在接受降壓治療。高膽固醇(TC)血癥定義為TC≥5.69 mmol/L;高甘油三酯(TG)血癥定義為TG≥1.7 mmol/L;低高密度脂蛋白(HDL)血癥定義為HDL≤1.04 mmol/L;高低密度脂蛋白(LDL)血癥定義為LDL≥2.6 mmol/L;或正在接受調(diào)脂治療;糖尿病定義為糖尿病癥狀加任意時間血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FG)≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或正在接受降糖治療。吸煙定義為目前正在吸煙或既往2年內(nèi)吸煙。

1.2.2 ABI值的測量和計算 患者行冠脈造影前測量ABI，采用美國心臟協(xié)會推薦的方法:選用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)臺式水銀血壓計進行測量，受檢者取仰臥位，安靜休息至少5 min，先測量雙側(cè)肱動脈收縮期血壓并取其平均值，若兩側(cè)血壓差值＜10 mmHg則以高值作為肱動脈收縮壓;再測量兩側(cè)下肢踝動脈收縮壓，每側(cè)均測量3次后取平均值，最后用選定的踝動脈收縮壓除以選定的肱動脈收縮壓所得的值即為該側(cè)的ABI［3］。ABI異常定義為ABI≤0.9。

1.2.3 冠脈造影結(jié)果判定及Gensini評分計算 根據(jù)冠脈造影結(jié)果將冠脈病變≥50%者診斷為冠心病即左主干、左前降支、回旋支、右冠脈及其主要分支存在狹窄。根據(jù)AHA規(guī)定的冠脈血管圖像記分分段評價標(biāo)準(zhǔn)［4］，采用Gensini法累計積分:無狹窄記0分，＜25%記1分，26%－49%記2分，50%－70%記4分，75%－89%記8分，90%－99%記16分，100%閉塞則記32分。進行定量評分時，根據(jù)Gensini標(biāo)準(zhǔn)，不同節(jié)段冠脈按以上得分乘以相應(yīng)系數(shù):左主干病變得分×5;左前降支病變:近端×2.5、中段×1.5;對角支病變:D1 段×1、D2 段×0.5;左回旋支病變:近端×2.5、遠端×1、后降支×1、后側(cè)支×0.5;右冠脈病變近、中、遠段和后降支均×1;即得出該處病變的積分。1例患者如有多處病變，則各病變處的積分累計總和為該患者冠脈病變狹窄程度的總積分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行處理。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間均數(shù)的比較采用F檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，二變量的相關(guān)性檢驗符合正態(tài)分布的使用Pearson相關(guān)分析，校正高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、生化指標(biāo)后，ABI與冠心病患病風(fēng)險的比較用Logistic回歸分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基線特征

本研究共入選 458例患者，其中男293例、女165例。將入選患者根據(jù) ABI分為ABI≤0.9和0.91－1.40 組，其臨床基線特征見表1。

2.2 根據(jù)ABI分組行冠脈病變發(fā)生率的比較

根據(jù)美國 ABI分組標(biāo)準(zhǔn)［5－7］，將入選人群分為:ABI≤0.4，0.41－0.90 和0.91－1.40 組，行冠狀動脈病變發(fā)生率的比較。通過比較發(fā)現(xiàn)冠脈病變發(fā)生率在 ABI≤0.4，0.41－0.90 和0.91－1.40 組分別為93%，75%和45%，組間比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=71.560，P＜0.001)。

2.3 相關(guān)性分析

以Gensini積分系統(tǒng)評價冠脈的狹窄程度，并對ABI與Gensini積分及冠狀動脈病變數(shù)量行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn) ABI與 Gensini積分呈顯著負相關(guān)(r=－0.652，P=0.002);ABI與冠狀動脈脈病變數(shù)量呈顯著負相關(guān)(r=－0.518，P=0.003)。

2.4 Logistic回歸分析

為了進一步去除高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、性別等因素對冠心病患病風(fēng)險的影響，采用Logistic回歸逐步法，發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、性別均為冠心病的危險因素;校正上述因素后，發(fā)現(xiàn)冠心病的患病風(fēng)險隨ABI的減低而增高即RR值隨ABI的減低而增高(95%可信區(qū)間見圖1，P＜0.05)。

3 討論

ABI是踝部動脈與上肢肱動脈收縮壓的比值，被認為是診斷外周動脈疾病的最佳無創(chuàng)指標(biāo)［8］。近年研究顯示，ABI在心血管事件高?；颊咧挟惓Ｂ拭黠@升高，是心、腦血管事件的獨立危險因素［9］。國內(nèi)外一些研究顯示，ABI＜0.9對冠心病三支病變有很好的預(yù)測價值［10，11］。動脈粥樣硬化是全身性疾病，一支血管出現(xiàn)動脈粥樣硬化病變意味著其他部位的動脈可能也已經(jīng)受到相似病理過程的影響，外周血管病是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化疾病的一種表現(xiàn)，其發(fā)生心肌梗死和腦卒中的危險明顯增高［12，13］。

表1 三組患者臨床基線資料比較Tab 1 Baseline Characteristics of the Study Population(±s)

表1 三組患者臨床基線資料比較Tab 1 Baseline Characteristics of the Study Population(±s)

項目 ≤0.40 組(n=158)0.41－0.91 組(n=165)0.91－1.40 組(n=135) F/χ2 P年齡/歲60.5±8.3 62.3±8.6 63.6±9.4 1.873 0.896性別(男/女) 100/58 106/59 87/48 0.050 0.975 SBP/mmHg 128±12.3 125±11.8 124±10.8 2.326 0.893 DBP/mmHg 78±9.3 75±10.1 76±9.3 4.79 0.684血糖/(mmol/L) 4.6±0.56 4.2±0.48 4.3±0.58 1.628 0.695 TG/(mmol/L) 1.53±0.41 1.55±0.46 1.49±0.43 2.381 0.994 TC/(mmol/L) 3.78±0.68 3.69±0.61 3.89±0.76 3.198 0.853 LDL/(mmol/L) 2.56±0.56 2.53±0.52 2.46±0.49 1.862 0.987 HDL/(mmol/L) 0.93±0.26 0.91±0.23 0.89±0.23 1.259 0.476糖尿病史/例(%) 41(25.9) 38(23.0) 28(20.7) 1.119 0.572高血壓病史/例(%) 48(30.4) 52(31.5) 39(28.9) 0.384 0.825吸煙史/例(%) 32(20.3) 36(21.8) 28(20.7) 0.108 0.947服用阿司匹林/例(%) 145(91.8) 152(92.1) 124(91.8) 0.014 0.993服他汀類/例(%) 45(28.5) 50(30.3) 40(29.6) 0.131 0.937服 β 受體阻滯劑/例(%) 23(14.6) 21(12.7) 20(14.8) 0.337 0.845服轉(zhuǎn)換酶抑制劑/受體拮抗劑/例(%) 50(31.6) 54(32.7) 41(30.3)0.191 0.909

圖1 校正高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、性別后冠心病的患病風(fēng)險Fig 1 Relative risk of coronary artery disease(95%CI)after adjustment for hypertension，diabetes mellitus and smoking，age，gender

本研究通過對入選的458例患者選擇性行冠狀動脈造影，同時測定ABI，行ABI與冠狀動脈病變的相關(guān)分析。通過研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變發(fā)生率隨ABI減低而增高，且ABI與Gensini積分呈負相關(guān)。Logistic回歸分析顯示校正高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、性別后，冠心病的患病風(fēng)險隨ABI的減低而增高，是顯著影響冠狀動脈病變的因素，說明 ABI與冠狀動脈病變有著緊密的聯(lián)系，ABI越低則冠心病的可能性越大，受累的冠狀動脈血管支數(shù)越多。當(dāng)然因本研究樣本量相對較少，ABI與冠心病嚴重程度的關(guān)系仍有待于更大規(guī)模的臨床研究來進行驗證，但基于ABI測量具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)性好、對測量條件要求低、費用低廉的特點，建議對冠心病高?；颊叱Ｒ?guī)進行ABI篩查。

［1］Hirsch AT，Cripui MH，TreatJacobson D，etal.Peripheral arterial disease detection，awareness，and treatment in primary care［J］.JAMA，2001，286(11):1317－1324.

［2］Lee AJ，Price JF，Russell MJ，etal.Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in addition to conventional risk factors:the Edinburgh Artery Study［J］.Circulation，2004，110(19):3075－3080.

［3］Greenland P，Abrems J，Aurigemma GP，etal.Prevention conference V:beyond secondary prevention:indentifying the high-risk patient for primary prevention:noninvasive tests of atherosclerotic burden:Writing Group III［J］.Circulation，2000，101:e16－22.

［4］Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heat disease［J］.Am J Cardiol，1983，51:606－606.

［5］Leng GC，F(xiàn)owkes FG，Lee AJ，etal.Use of ankle brachialpressure index to predict cardiovascular events and death:acohort study［J］.BMJ，1996，313:1440－1444.

［6］Mogt MT，Cauley JA，Newman AB，etal.Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women［J］.JAMA，1993，270:465－469.

［7］Sacks D.The transatlantic Inter-Society Consensus(TASC)on the management of peripheral arterial disease［J］.JVasc Interv Radiol，2003，14:351－351.

［8］劉曉紅，劉艷斌，田丹.踝臂指數(shù)評價2型糖尿病外周動脈硬化程度的臨床觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(25):60－79.

［9］Araskevas KI，Kotsikoris I，Kopidis SA，etal.Ankle-brachial index:a marker of both peripheral arterial disease and systemic atherosclerosis as well as a predictor of vascular events［J］.J Angiol，2010，61(6):521－523.

［10］馬軍力，楊士偉，周玉杰.踝臂指數(shù)與老年患者冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12(1):19－22.

［11］Yuko IS，Taishiro C，Satoshi H，etal.Importance of the Ankle-Brachial Pressure Index in the Diagnosis of Coronary Artery Disease in Women With Diabetes Without Anginal Pain［J］.Circ J，2011，75(9):2206－2212.

［12］Wild SH，Byrne CD，Smith FB，etal.Low ankle-brachial pressure index predicts increased risk of cardiovascular disease independent of the metabolic syndrome and conventional cardiovascular risk factor in the Edinburgh Artery Study［J］.Diabetes Care，2006，29:637－642.

［13］Wilson PW，Kauppila LI，O’Donnell CJ，etal.Abdominal aortic calcific deposits are an important predictor of vascular morbidity and mortality［J］.Circulation，2001，103:1529－1534.