李 昕，沈 震，張 蓓，盧美娟，胡香南，胡綠蔭，張 軍

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)學檢驗科，上海201508)

自2013年3月以來，我國部分地區(qū)出現(xiàn)人感染H7N9型禽流感病毒疫情，并且出現(xiàn)了一些危重和死亡病例。由于H7N9禽流感是由新亞型H7N9型禽流感病毒引起，其造成人類感染在全球尚屬首發(fā)，具有起病急、進展快、致死率高等特點，目前對人感染H7N9禽流感發(fā)病和病情演變規(guī)律了解尚少。為了分析人感染H7N9禽流感的臨床變化特點，我們對2013年4月4日起上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的H7N9禽流感患者的外周血常規(guī)進行了回顧性分析，旨在通過觀察外周血常規(guī)的變化特點，為臨床診斷、治療以及病情監(jiān)測提供依據(jù)。

材料和方法

一、對象

1.H7N9組 2013年4月4日至2013年5月31日上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的H7N9禽流感確診患者18例，其中男14例、女4例，年齡53～89歲。根據(jù)患者康復情況分為輕癥組12例(目前已全部康復出院)、重癥組6例(其中5例死亡、1例病危)。

2.H1N1組 選擇2009年上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的20例甲型H1N1流感患者作為疾病對照，男12例，女8例，年齡28～75歲。

3.正常對照組 選擇同期上海市公共衛(wèi)生臨床中心的20名健康體檢者作為正常對照組，男12名，女8名，年齡32～55歲。血常規(guī)指標均在參考區(qū)間內(nèi)，各實驗室檢測項目的結(jié)果均正常，近3個月內(nèi)未出現(xiàn)流感樣癥狀。

二、方法

采用一次性真空采血管［含乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝劑］采集所有研究對象入院時的空腹靜脈血2 mL，行血常規(guī)分析，項目包括紅細胞計數(shù)(RBC)、紅細胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞(Neu)、淋巴細胞(Lym)、嗜酸性粒細胞(Eos)、嗜堿性粒細胞(Baso)、單核細胞(Mono)。采用Sysmex XT-4000i全自動血液分析儀及原裝試劑(日本Sysmex公司)檢測。

采集H7N9患者外周靜脈血，分離血清，采用BECKMAN-COULTER Immage免疫分析儀及原裝試劑(美國Beckman-Coulter公司)檢測C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)。

三、統(tǒng)計學方法

采用Intercooled Stata 7.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用Student’st檢驗，多組比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計量資料組間及多組比較均采用秩和檢驗;治療前、后計量資料比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、H7N9禽流感患者初入院時血常規(guī)指標的變化

與正常對照組比較，H7N9組和 H1N1組PLT、Lym和 Eos計數(shù)均明顯降低(P＜0.05)，見表1。同時H7N9禽流感重癥組出現(xiàn)Neu升高，與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但治療前輕、重癥2組之間血常規(guī)各項指標均無明顯差異(P＞0.05)。與H1N1組比較，H7N9組入院時Neu計數(shù)相對升高(P＜0.05)，Lym計數(shù)下降更為明顯(P＜0.05)。

二、H7N9禽流感輕癥患者治療前、后血常規(guī)指標的變化

與治療前比較，H7N9禽流感輕癥患者治療后PLT、Lym及Eos計數(shù)均明顯上升(P＜0.05)，與患者病情轉(zhuǎn)歸相一致。其余血象指標治療前、后無明顯改變。重癥患者在入院后3天即出現(xiàn)死亡病例，且在治療過程中伴有血液制品的輸入，治療后數(shù)據(jù)不具參考價值，因此不再列出。

表1 H7N9組初入院時及H1N1組、正常對照組血常規(guī)指標的比較

表2 H7N9禽流感輕癥患者治療前、后外周血 PLT、Lym、Eos的變化

三、H7N9禽流感患者外周血 CRP水平的變化

H7N9組入院時CRP水平均明顯升高。與輕癥組比較，重癥患者升高更為明顯(P＜0.05)。與治療前比較，輕癥組治療后CRP水平明顯下降(P＜0.05)。重癥組CRP數(shù)據(jù)在治療期間出現(xiàn)較大波動，治療后數(shù)據(jù)不具有參考價值，因此未列出。

表3 H7N9禽流感患者外周血CRP水平的比較

討 論

H7N9禽流感病毒屬于正黏病毒科甲型流感病毒屬，既往曾在荷蘭、日本及美國等地引發(fā)禽間疫病暴發(fā)［1］。自2013年3月31日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會正式通報我國人感染H7N9禽流感病毒以來，各地區(qū)報道的臨床病例已有100余例［2］。絕大多數(shù)為老年人，兒童及青壯年較少受累?；颊甙Y狀較重，病情進展迅速，并常繼發(fā)嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血癥及休克等，死亡率較高。

H7N9禽流感診斷主要參考《人感染H7N9禽流感診療方案》(2013年第1版)。確診標準:患者出現(xiàn)流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適;呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。符合以上2條可確診為人感染H7N9禽流感。重癥病例診斷標準:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰;可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。

血常規(guī)結(jié)果顯示，H7N9禽流感患者患病初期WBC總數(shù)無明顯變化，Lym計數(shù)明顯降低(P＜0.05)，這可能與病毒可誘導外周血淋巴細胞凋亡有關(guān)［3］;同時伴有PLT和Eos的顯著下降(P＜0.05)，符合傳染病進展規(guī)律。重癥患者Neu計數(shù)明顯增高(P＜0.05)，可能與患者多并發(fā)肺部細菌性感染有關(guān)，但輕、重癥患者之間各項指標并無明顯差異。與2009年甲型H1N1流感患者比較，H7N9禽流感患者入院時淋巴細胞計數(shù)下降更為明顯(P＜0.05)。與治療前比較，H7N9禽流感輕癥患者治療后PLT、Lym及Eos計數(shù)均明顯上升(P＜0.05)，提示這3項指標可作為判斷患者預后的指標。

急性感染時，特別是病毒感染，常引起巨核細胞生成破壞以及不斷加重的血小板循環(huán)周期縮短，導致血小板水平下降，同時病毒可產(chǎn)生某些循環(huán)分子導致血小板黏附聚集，形成循環(huán)復合物，加劇血小板數(shù)量的降低［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，H7N9禽流感及甲型H1N1流感患者外周血PLT總數(shù)均明顯降低，且H7N9禽流感輕癥患者治療后PLT總數(shù)明顯上升，這可能與感染清除、患者免疫功能恢復有關(guān)。

CRP由肝臟合成，是一種急性時相蛋白，可與肺炎鏈球菌C多糖結(jié)合形成典型的時相反應(yīng)蛋白。在急性感染、外傷和其他炎癥反應(yīng)時由巨噬細胞釋放白介素刺激肝臟迅速大量合成，感染一旦控制血清CRP水平則迅速下降［5］。炎癥反應(yīng)時血清CRP濃度可達正常人的2 000倍，被認為是血清中最敏感的炎性蛋白。本研究發(fā)現(xiàn)，輕、重癥H7N9禽流感患者發(fā)病初期血清CRP水平均明顯升高，其中重癥患者升高幅度更大。輕癥患者治療后血清CRP水平明顯下降。提示CRP可用于區(qū)分輕、重癥患者，判斷患者預后。

H7N9禽流感具有流感病毒感染的一般特點，但由于易感人群多為免疫力低下的老年人，患者多并發(fā)細菌感染，出現(xiàn)Neu計數(shù)明顯增高，其余血常規(guī)指標與甲型H1N1流感相似，與普通流感相比也無明顯特征［6］。H7N9禽流感患者病情相對嚴重，死亡率較高，因此應(yīng)充分結(jié)合多方面信息以明確診斷和判斷患者預后，以防出現(xiàn)嚴重的疫情后果。

［1］Gao R，Cao B，Hu Y，etal.Human infection with a novel avian-origin influenza A(H7N9)virus［J］.N Engl J Med，2013，368(20):1888-1897.

［2］Gao HN，Lu HZ，Cao B，etal.Clinical findings in 111 cases of influenza A(H7N9)virus infection［J］.N Engl JMed，2013，368(24):2277-2285.

［3］Xie D，Bai H，Liu L，etal.Apoptosis of lymphocytes and monocytes infected with influenza virus might be the mechanism of combating virus and causing secondary infection by influenza［J］.Int Immunol，2009，21(11):1251-1262.

［4］Kaneko H，Ohkawara Y，Nomura K，etal.Relapse of idiopathic thrombocytopenic purpura caused by influenza A virus infection:a case report［J］.J Infect Chemother，2004，10(6):364-366.

［5］Pepys MB，Hirschfield GM.C-reactive protein:a critical update［J］.JClin Invest，2003，111(12):1805-1812.

［6］王新華，邵冬華，梁國威，等.甲型H1N1流感病毒與非甲型H1N1流感病毒患者外周血象的對比分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26(7):1225-1228.