黃 磊，孫立穎，嚴(yán) 巖

(北京大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100034)

金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)是引起菌血癥和膿毒血癥的常見(jiàn)病原菌之一，可引起嚴(yán)重后果，據(jù)統(tǒng)計(jì)SA菌血癥的死亡率約為20%［1-2］。凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative Staphylococcus，CoNS)為人體皮膚的正常菌群，有研究表明在血培養(yǎng)中分離到的CoNS少數(shù)為病原菌，多數(shù)為皮膚表面的污染菌［3-4］。此外臨床上治療甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-susceptible Staphylococcus aureus，MSSA)感染時(shí)選用的抗菌藥物不同［5］。因此在血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警后涂片觀察到葡萄球菌時(shí)，早期、快速區(qū)分SA、CoNS和MRSA對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間(time to positivity，TTP)是指把血培養(yǎng)瓶放入血培養(yǎng)儀到產(chǎn)生陽(yáng)性信號(hào)所用的時(shí)間，可由儀器自動(dòng)記錄，其與細(xì)菌初始濃度和菌株自身生長(zhǎng)速度有關(guān)，并能預(yù)測(cè)感染部位和患者預(yù)后［6］。與其他鑒定方法相比，TTP具有快速、簡(jiǎn)便、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)。本研究分析了TTP在預(yù)測(cè)SA、CoNS和MRSA中的價(jià)值。

材料和方法

一、入選菌株

收集北京大學(xué)第一醫(yī)院2008至2012年血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中的SA和CoNS(包括表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌、中間葡萄球菌、施氏葡萄球菌等)。考慮到不同血培養(yǎng)瓶對(duì)TTP可能的影響，本研究?jī)H納入需氧瓶(包括成人和兒童的需氧瓶)，未納入?yún)捬跗?。?duì)同一患者血培養(yǎng)中不同時(shí)間分離到的重復(fù)菌株，僅選取首次分離株納入本研究。排除2種及2種以上細(xì)菌或真菌混合感染的情況。

二、儀器

所用儀器為BACTEC9240自動(dòng)化血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶(成人需氧瓶和兒童瓶)，購(gòu)自美國(guó)BD公司。

三、方法

將采血后的血培養(yǎng)瓶立即運(yùn)送至微生物室，上機(jī)培養(yǎng)。血培養(yǎng)樣本陽(yáng)性報(bào)警后轉(zhuǎn)種培養(yǎng)18～24h，挑取單個(gè)菌落用VITEK 2 Compact自動(dòng)化鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。從BACTEC 9240自動(dòng)化血培養(yǎng)儀連接的EpiCenter數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢并記錄各菌株的TTP。從檢驗(yàn)科的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)中回顧不同SA菌株對(duì)苯唑西林的敏感性，據(jù)此判斷SA為MRSA或MSSA。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷樣本是否為正態(tài)分布。用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較SA和CoNS的TTP及MRSA和MSSA 的 TTP。用 MedCalc12.4.0軟件繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線，分析TTP的診斷價(jià)值。包括確定診斷切點(diǎn)，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，進(jìn)而判斷TTP預(yù)測(cè)不同菌株的準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確性的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:AUC＞0.9表示準(zhǔn)確性較高，0.7≤AUC≤0.9表示準(zhǔn)確性為中等，0.5＜AUC＜0.7 表示準(zhǔn)確性較低［7］。

結(jié) 果

一、菌株基本特征及TTP

本研究共納入葡萄球菌354株，其中SA為101株(MRSA為51株，MSSA為50株)，CoNS為253株。SA和 CoNS的 TTP分別為(16.63±7.47)h和(24.61±11.09)h。MRSA和 MSSA 的TTP 分別為(18.22±8.15)h和(15.01±6.40)h，TTP分布情況見(jiàn)圖1。各組菌株中分離自兒童瓶與成人需氧瓶的TTP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，故不需要在各組菌株中對(duì)兒童瓶和成人需氧瓶進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)TTP。

圖1 不同菌株的TTP分布圖

二、SA和CoNS的TTP比較

經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，SA和 CoNS的TTP符合正態(tài)分布。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩者的TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ROC曲線表明，TTP≤16.90 h可作為區(qū)分 SA和 CoNS的切點(diǎn)，其敏感性為62.4%，特異性為79.4%，AUC為0.758(95%可信區(qū)間為0.710～0.802)，準(zhǔn)確性為中等。見(jiàn)圖2。

圖2 ROC曲線分析TTP對(duì)預(yù)測(cè)SA和CoNS的價(jià)值

三、MRSA和MSSA的TTP比較

經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，MRSA和MSSA的TTP符合正態(tài)分布。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩者的TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ROC曲線分析表明，TTP＞12.58 h可作為區(qū)分MRSA和MSSA的切點(diǎn)，其敏感性為80.4%，特異性為50.0%。AUC為0.630(95%可信區(qū)間為0.528～0.724)，準(zhǔn)確度較低。見(jiàn)圖3。

圖3 ROC曲線分析TTP對(duì)預(yù)測(cè)MRSA和MSSA的價(jià)值

討 論

血培養(yǎng)儀陽(yáng)性報(bào)警后的傳統(tǒng)操作是涂片鏡檢，向臨床報(bào)告初步結(jié)果。然后傳代培養(yǎng)，進(jìn)行菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)，此過(guò)程通常需要2 d時(shí)間。當(dāng)涂片結(jié)果顯示為葡萄球菌時(shí)，快速區(qū)分SA和CoNS對(duì)臨床治療具有重要意義。因?yàn)镃oNS大多為皮膚表面污染菌，且致病力弱，早期報(bào)告 CoNS可避免不必要的抗菌藥物使用［3-4］。本研究結(jié)果表明，TTP≤16.90 h可作為區(qū)分 SA和CoNS的切點(diǎn)，準(zhǔn)確性為中等，與文獻(xiàn)［8］結(jié)果基本一致。本方法的準(zhǔn)確性雖然仍有待提高，但其具有簡(jiǎn)便、快速、成本低廉的優(yōu)點(diǎn)，可為臨床提供初步的檢測(cè)信息，指導(dǎo)抗感染早期的用藥選擇。因此可將TTP與其他反映早期感染、炎癥的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等)綜合分析，以盡早得出正確診斷。

由于臨床上對(duì)MRSA感染的治療方案不同于 MSSA［5］，因此，早期區(qū)分 MRSA和 MSSA 具有重要意義［9］。在有關(guān)大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的研究中發(fā)現(xiàn)，具有不同耐藥表型的同種細(xì)菌TTP會(huì)有不同［10-11］，因此，我們推測(cè) MRSA 與MSSA的TTP可能也存在差異。在本研究中雖然MRSA與MSSA的TTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ROC曲線表明其準(zhǔn)確性較低。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果［11］不同，這可能是由于MRSA與MSSA不同耐藥表型引起的TTP差異雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但他們的差異不大，導(dǎo)致用TTP區(qū)分二者的準(zhǔn)確性較低。但這仍需要更大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證，以及通過(guò)繪制細(xì)菌生長(zhǎng)曲線來(lái)比較不同MRSA與MSSA菌株生長(zhǎng)速度的差異。

TTP的應(yīng)用存在一些局限性。如采血后少數(shù)血培養(yǎng)瓶未能及時(shí)運(yùn)送、上機(jī)，在室溫長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)影響TTP。因此，本研究采用較大樣本量，以盡量降低少數(shù)血培養(yǎng)瓶由于長(zhǎng)時(shí)間放置對(duì)TTP造成的影響。此外TTP與細(xì)菌初始濃度(即接種量)有關(guān)，在實(shí)際操作中難以達(dá)到每個(gè)血培養(yǎng)瓶的接種量完全一致，因此，也會(huì)對(duì)TTP造成一定影響。

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