晏 峰， 徐偉珍， 揭偉霞， 任振喚

(麗水市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江麗水323000)

有研究顯示肝硬化的發(fā)生、發(fā)展存在局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)變化［1-2］，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin-converting enzyme，ACE)在其中發(fā)揮重要作用。肝硬化的進(jìn)展過(guò)程同時(shí)也伴隨著炎癥變化。C反應(yīng)蛋白(CRP)是亞臨床炎癥標(biāo)志之一，也是臟器發(fā)生硬化性疾病的介質(zhì)。為此，我們探討了肝硬化患者ACE活性及CRP水平的變化。

材料和方法

一、研究對(duì)象

1.肝硬化組 選取2012年1月至2012年6月麗水市人民醫(yī)院肝科門診和住院并確診為肝炎后肝硬化的患者275例，其中男192例，女83例，年齡38～66歲，所有患者乙型肝炎表面抗原(HBsAg)均為陽(yáng)性，且均排除合并有繼發(fā)感染、肝臟占位性病變、門靜脈血栓形成、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及長(zhǎng)期酗酒者。將肝硬化患者按肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C 3級(jí)，其中A級(jí)96例、B級(jí)118例、C級(jí)61例。

2.對(duì)照組 隨機(jī)選取麗水市人民醫(yī)院體檢中心健康體檢者241名，其中男152例，女89例，年齡23～66歲，超聲檢查無(wú)脂肪肝，無(wú)慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化或其他嚴(yán)重軀體性疾病史。

二、方法

1.樣本留取 所有研究對(duì)象采集清晨空腹靜脈血3 mL，分離血清后－20℃保存待測(cè)。

2.試劑和儀器 ACE試劑由溫州伊利康公司提供(批號(hào)111102);CRP試劑由四川邁克公司提供(批號(hào) 1211061)。檢測(cè)均在Olympus AU5421全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行。

3.測(cè)定方法 CRP采用免疫透射比濁法檢測(cè)。ACE活性采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法檢測(cè)，基本原理為樣品中ACE催化呋喃?；?L-苯丙氨酰甘氨酰甘氨酸水解，生成苯丙氨酰基和雙苷肽，引起340 nm處吸光度下降，吸光度下降速率與ACE活性成正比。

4.參考區(qū)間 根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的參考區(qū)間:ACE為16～65 U/L，CRP為0.0～10.0 mg/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、對(duì)照組與肝硬化組血清ACE活性及CRP水平比較

肝硬化組A、B、C 3級(jí)ACE活性及CRP水平均高于對(duì)照組(P＜0.01)，且肝硬化組 A、B、C 3級(jí)ACE活性及CRP水平依次增高，各級(jí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 4組血清ACE活性與CRP水平比較

二、肝硬化組和對(duì)照組陽(yáng)性率比較

以ACE活性＞65 U/L為陽(yáng)性判斷值，肝硬化組陽(yáng)性率為74.5%，對(duì)照組為5.4%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=251.7，P＜0.01)。

以CRP＞10 mg/L為陽(yáng)性判斷值，肝硬化組陽(yáng)性率為68.7%，對(duì)照組為8.7%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=191.7，P＜0.01)。

三、肝硬化患者患病率與CRP的關(guān)聯(lián)性

以血清CRP=10 mg/L為截點(diǎn)［3］，將所有研究對(duì)象分為低CRP(≤10 mg/L)組(306例)和高CRP(＞10mg/L)組(210例)。高CRP組中肝硬化患病率為90.0%(189/210)，低CRP組中肝硬化患病率為28.1%(86/306)，前者患病率是后者的3.2倍。以低CRP組為參照組，高CRP組肝硬化患病風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)比(OR)=7.937(95%CI:6.132～10.530，P＜0.01)。

四、肝硬化患者血清ACE與CRP的關(guān)系

以ACE=65 U/L為截點(diǎn)，將275例肝硬化患者分為高ACE(≥65 U/L)組(158例)和低ACE(＜65 U/L)組(117例)。高ACE組血清CRP水平［28.6(14.8～86.3)mg/L］明顯高于低 ACE 組［15.5(4.3～42.7)mg/L］(P＜0.01)。

五、血清ACE活性與CRP水平相關(guān)性分析

血清ACE活性與CRP水平呈正相關(guān)，回歸方程為Y=1.715X+13.77，r=0.468，P＜0.01。

討 論

ACE是細(xì)胞內(nèi)普遍存在的金屬蛋白酶，為血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(AngⅡ)的限速酶，是調(diào)節(jié)RAAS與緩激肽系統(tǒng)的重要酶［4］。Rao［2］的研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者血腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)異常激活，一方面在于外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致RAS活躍、AngⅡ增加;另一方面AngⅡ表達(dá)的變化受肝臟功能影響，肝臟損傷的局部反應(yīng)或者存在RAS系統(tǒng)。Yoshiji等［5］的研究證實(shí)未經(jīng)治療的肝硬化患者ACE活性顯著升高。本研究結(jié)果顯示肝硬化組ACE陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于對(duì)照組(P＜0.01)，且肝硬化 A、B、C 級(jí)患者血清ACE活性依次增高(P均＜0.01)，表明隨著肝硬化患者肝功能損傷程度的加重，血清ACE水平也呈現(xiàn)出逐漸升高。推測(cè)肝硬化患者可能存在RAS持續(xù)過(guò)度激活，這與Bataller等［6］認(rèn)為活化人體肝星狀細(xì)胞能表達(dá)RAS和合成AngⅡ結(jié)果相一致。而AngⅡ是RAS的主要活性物質(zhì)，能夠刺激轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)的合成和分泌［7］。TGF-β能誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡，抑制肝細(xì)胞再生，活化儲(chǔ)脂細(xì)胞，抑制肝外基質(zhì)降解，促進(jìn)肝細(xì)胞外基質(zhì)合成增加，調(diào)節(jié)細(xì)胞外受體表達(dá)，促進(jìn)肝纖維化、肝硬化的發(fā)生、發(fā)展［7］。

肝硬化患者血清ACE升高的機(jī)制未完全明確，可能與以下因素有關(guān):(1)ACE主要在肝臟代謝，肝硬化狀態(tài)時(shí)肝功能低下，對(duì)ACE的有效清除減少;(2)機(jī)體在肝硬化炎癥狀態(tài)TGF-β合成和分泌增加，上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞受體，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致釋放更多的ACE入血;(3)肝硬化患者存在局部RAS持續(xù)過(guò)度激活;(4)肝硬化門脈高壓形成后，一方面肺內(nèi)分流增加，出現(xiàn)低氧血癥，刺激ACE釋放，另一方面ACE滅活作用減弱。近年有文獻(xiàn)［8］報(bào)道 ACE抑制劑培哚普利(PE)與干擾素組合治療，可完全阻止肝纖維化的發(fā)展，而且PE的作用顯著強(qiáng)于干擾素。有研究證實(shí)ACE抑制劑可以延緩大鼠肝纖維化進(jìn)程，減輕肝細(xì)胞的損傷［9］。

本研究結(jié)果顯示肝硬化患者患病率會(huì)隨著血清CRP水平的升高而增加，伴隨著肝損傷程度和炎癥活動(dòng)的加劇，血清CRP水平出現(xiàn)明顯變化。這與慢性HBV患者由于肝臟受損，出現(xiàn)不同程度的肝細(xì)胞壞死，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞合成CRP增加;且隨著疾病的不斷發(fā)展，肝硬化和肝癌患者肝損害進(jìn)一步加重，肝細(xì)胞合成CRP也發(fā)生相應(yīng)變化的結(jié)論［10］相符合。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白(APP)中最重要的蛋白之一。而這種應(yīng)激時(shí)APP產(chǎn)生的機(jī)制目前認(rèn)為主要是在應(yīng)激狀態(tài)下，肝細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞特別是肝星狀細(xì)胞中的核因子-κB(NF-κB)被激活后進(jìn)入核內(nèi)，與許多細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)基因5'端調(diào)控區(qū)的κB序列結(jié)合而啟動(dòng)這些基因的轉(zhuǎn)錄，使其血漿水平明顯升高。細(xì)胞因子產(chǎn)生增多后，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑(具體途徑目前并不完全清楚)，刺激肝細(xì)胞與肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生及釋放APP［11］。已知白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF)等細(xì)胞因子能誘導(dǎo)CRP急速上調(diào)。創(chuàng)傷引起肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生IL-1，肝損傷后患者少量的IL-1增加也可引起顯著的代謝反應(yīng)［12］。與低CRP組相比，高CRP組肝硬化患病風(fēng)險(xiǎn)的OR為7.937(95%CI:6.132～10.530，P＜0.01)。也說(shuō)明肝硬化肝損傷后CRP明顯升高。CRP升高可能是由肝細(xì)胞及肝星狀細(xì)胞分泌大量炎癥因子刺激產(chǎn)生，而這種變化可能導(dǎo)致肝細(xì)胞及肝星狀細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能和代謝的改變。

本研究還證實(shí)高ACE活性的肝硬化患者血清CRP水平明顯高于低ACE活性患者(P＜0.01)，二者間具有一定的正相關(guān)(r=0.468，P＜0.01)。如能對(duì)肝硬化患者同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性抑制ACE活性及降低炎癥反應(yīng)，阻緩其進(jìn)展，對(duì)于治療及愈后具有一定的臨床意義。

［1］張 晶，宗春華，李定國(guó)，等.肝內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與大鼠肝纖維化的關(guān)系［J］.世界華人消化雜志，2002，10(4):397-400.

［2］Rao MS.Inhibition of the renin angiotensin aldosterone system:focus on aliskiren［J］.J Assoc Physicians India，2010，58:102-108.

［3］Pearson TA，Mensah GA，Alexander RW，etal.Markers of inflammation and cardiovascular disease:application to clinical and public health practice:a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association［J］.Circulation，2003，107(3):499-511.

［4］王 蓉，談介凡，張建平.血管緊張肽(素)轉(zhuǎn)化酶動(dòng)力學(xué)測(cè)定方法的探討及其初步臨床應(yīng)用［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，26(1):19-22.

［5］Yoshiji H，Kuriyama S，Noguchi R，etal.Combination of interferon-beta and angiotensin-converting enzyme inhibitor，perindopril，attenuates the murine liver fibrosis development［J］.Liver Int，2005，25(1):153-161.

［6］Bataller R，Sancho-Bru P，Ginès P，etal.Activated human hepatic stellate cells express the renin-angiotensin system and synthesize angiotensin Ⅱ［J］.Gastroenterology，2003，125(1):117-125.

［7］Huang ML，Li X，Meng Y，etal.Upregulation of angiotensin-converting enzyme(ACE)2 in hepatic fibrosis by ACE inhibitors［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2010，37(1):e1-e6.

［8］Lubel JS，Herath CB，Burrell LM，etal.Liver disease and the renin-angiotensin system:recent discoveries and clinical implications［J］.J Gastroenterol Hepatol，2008，23(9):1327-1338.

［9］Herath CB，Warner FJ，Lubel JS，etal.Upregulation of hepatic angiotensin-converting enzyme 2(ACE2)and angiotensin-(1-7)levels in experimental biliary fibrosis［J］.JHepatol，2007，47(3):387-395.

［10］高國(guó)生，朱海超，胡愛(ài)榮，等.乙型肝炎病毒對(duì)超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)的影響及其臨床意義［J］.中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2011，31(10):931-933.

［11］Bataller R，Schwabe RF，Choi YH，etal.NADPH oxidase signal transduces angiotensinⅡin hepatic stellate cells and is critical in hepatic fibrosis［J］.J Clin Invest，2003，112(9):1383-1394.

［12］Lubel JS，Herath CB，Tchongue J，etal.Angiotensin-(1-7)，an alternative metabolite of the renin-angiotensin system，is up-regulated in human liver disease and has antifibrotic activity in the bile-duct-ligated rat［J］.Clin Sci(Lond)，2009，117(11):375-386.