韓樂強(qiáng) (蓬萊市人民醫(yī)院麻醉科，山東 蓬萊 265600)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2012年2月我院擇期手術(shù)老年患者120例，男82例，女38例;其中75～85歲95例，85～90歲23例，90歲以上2例;ASA分級(jí):Ⅱ～Ⅲ級(jí)。全部病例均合并一種以上內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、肺心病、支氣管炎等。手術(shù)類型:闌尾切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮手術(shù)、肛周手術(shù)、下肢骨科手術(shù)等。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組患者性別、年齡、病史、ASA分級(jí)、手術(shù)種類等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法 開放靜脈，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心電圖等生命體征。患者取側(cè)臥位，觀察組采用BD Durasafe聯(lián)合穿刺包經(jīng) L2～3、L3～4、L4～5棘間隙行硬膜外穿刺，Whitacre 腰麻針經(jīng) 17 G硬膜外針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺突破硬脊膜后注入0.5%羅哌卡因;3.33%GS混合液2～2.5 ml，退針。對(duì)照組采用16 G硬膜外穿刺針并置管經(jīng) L2～3間進(jìn)針，注入0.5%羅哌卡因;3.33%GS混合液2～2.5 ml。觀察兩組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛和肌松效果，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓的變化。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 阻滯起效時(shí)間 針刺法測(cè)試感覺運(yùn)動(dòng)阻滯情況，并分別記錄感覺、運(yùn)動(dòng)的阻滯時(shí)間:以用藥后感到下肢麻木、發(fā)熱為感覺阻滯時(shí)間，以下肢無力為運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。

1.3.2 麻醉效果分級(jí) 鎮(zhèn)痛效果:優(yōu):未應(yīng)用任何輔助藥物;良:輕微疼痛，輔助應(yīng)用咪達(dá)唑侖靜脈注射;中:明顯疼痛，需要輔助應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合阿片類藥物靜脈注射;差:鎮(zhèn)痛效果不滿足手術(shù)需求，改為全身麻醉。肌肉放松效果:優(yōu):肌肉松弛，手術(shù)操作順利;良:肌肉較緊，但手術(shù)尚可進(jìn)行;差:肌肉緊張，無法展開手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，以s表示，行 t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯起效時(shí)間對(duì)比 觀察組較對(duì)照組阻滯起效時(shí)間顯著性縮短，阻滯持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 鎮(zhèn)痛效果:觀察組優(yōu)51例(85.0%)，良7例(11.7%)，中2例(3.3%)，差0例，優(yōu)良率為96.7%;對(duì)照組優(yōu)36例，良14例，優(yōu)良率83.3%;觀察組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。肌肉松弛程度:觀察組優(yōu)55例(91.7%)，良4例(6.7%)，差1例(1.7%)，優(yōu)良率98.4%;對(duì)照組優(yōu)39例(65.0%)，良13例(21.7%)，差8例(13.3%)，優(yōu)良程度86.7%。觀察組鎮(zhèn)肌肉松弛顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者麻醉起效時(shí)間對(duì)比( s，n=60)

表1 兩組患者麻醉起效時(shí)間對(duì)比( s，n=60)

運(yùn)動(dòng)觀察組組別 阻滯起效時(shí)間(min)感覺 運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間(h)感覺2.43±0.24 2.3±1.03 3.94±0.57 2.6±0.6對(duì)照組6.83±0.32 11.78±0.97 3.04±0.33 2.1±0.4

2.3 兩組患者不同時(shí)間內(nèi)血壓(MAP)、心率(HR)的變化兩組患者麻醉前、麻醉后及手術(shù)后舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)及心率(HR)的變化無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的變化(s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的變化(s)

109.2±12.1 109.0±12.0 128.4±13.3對(duì)照組 119.3±12.4 104.5±10.4 136.3±8.9 DBP(mmHg)觀察組 76.0±8.3 76.0±7.3 83.0±9.2對(duì)照組 75.3±8.1 75.1±8.2 82.1±8.0 HR(次/min)觀察組 85.0±9.2 73.1±5.9 82.2±11.1對(duì)照組指標(biāo) 組別 麻醉前 麻醉后 術(shù)后SBP(mmHg)觀察組87.2±10.16 72.0±8.4 83.0±8.8

2.4 不良反應(yīng) 手術(shù)后觀察組出現(xiàn)低血壓4例，心動(dòng)過緩2例，惡心嘔吐2例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%(9/60);對(duì)照組低血壓5例，心動(dòng)過緩3例，惡心嘔吐1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%(10/60)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體組織、器官處于退行性改變的狀態(tài)，生理機(jī)能也明顯減退，人體心臟功能儲(chǔ)備和對(duì)缺血、低氧的耐受性降低，體內(nèi)臟器的反應(yīng)性降低，麻醉的耐受性較差〔1〕。老年人常常伴有心血管及呼吸系統(tǒng)的疾病，心血管調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)生嚴(yán)重的血壓波動(dòng)，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇一種安全性高、便于調(diào)節(jié)、麻醉效果確切的方法和藥物在高齡患者手術(shù)中至關(guān)重要。

硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，麻醉深度容易掌握，安全性高。其缺點(diǎn)為誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)、較難掌握合適的局麻藥物劑量。腰麻則具有阻滯起效快、麻醉效果確切等優(yōu)點(diǎn)，但藥物容易吸收，不能連續(xù)給藥;麻醉深度控制性差。二者聯(lián)合應(yīng)用可揚(yáng)長(zhǎng)避短，表現(xiàn)出阻滯起效快、麻醉效果好、安全性高的特征〔2，3〕。在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，還可通過硬膜外后續(xù)給藥，保證麻醉效果的連續(xù)性〔4〕。

羅哌卡因是一種新型局麻藥物，對(duì)粗大鞘膜神經(jīng)纖維阻滯緩慢而弱，具有明顯感覺神經(jīng)阻滯先于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的特點(diǎn)，有利于心血管中樞的代償，能夠較好地維持血壓的平穩(wěn)，利于麻醉深度和循環(huán)狀態(tài)的控制。本研究提示，羅哌卡因和GS混合液行硬腰麻醉并不增加患者的心血管反應(yīng)，安全性較高〔5〕。

1 韓樂強(qiáng).腰硬聯(lián)合麻醉在高齡老年病人手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010;31(2):221-3.

2 徐曉棟，居福宏.腰-硬聯(lián)合麻醉在下肢手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2011;(7):856.

3 宋曉華.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011;38(15):82-3.

4 吳學(xué)明.羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009;6(8):57.

5 湯介紅，吳艷梅，朱小平.羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)〔J〕.2009;31(4):622-3.