鄒 茵 周志華 陸方陽(yáng) 李 杰 (貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科，貴州 凱里 556000)

原發(fā)性肝癌中晚期患者無(wú)法手術(shù)切除治療，或因高齡、嚴(yán)重肝硬化而拒絕手術(shù)，目前行放射介入治療已成為首選，其中肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、冷極射頻消融、無(wú)水乙醇消融臨床應(yīng)用較多，且技術(shù)成熟。但是，上述治療方法單獨(dú)應(yīng)用有較大局限性，因此臨床報(bào)道〔1〕TACE聯(lián)合射頻消融(RFA)治療應(yīng)用較多，且效果良好。目前臨床關(guān)于RFA和無(wú)水乙醇化學(xué)消融(PEI)聯(lián)合治療的嘗試較少，本文對(duì)本院收治的部分原發(fā)性肝癌患者行TACE、RFA、PEI聯(lián)合治療，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年1月至2010年1月收治的原發(fā)性肝癌患者70例，均經(jīng)臨床、病理及影像診斷確診，均無(wú)法行手術(shù)切除治療，而采取介入放射治療。全部患者按住院號(hào)奇偶數(shù)分為研究組和對(duì)照組，各35例，研究組男30例，女5例;年齡(50.4±12.0)歲;腫瘤直徑(3.5±1.7)cm;肝功能Child分級(jí)A級(jí)20例，B級(jí)13例，C級(jí)2例。對(duì)照組男28例，女7例，年齡(51.6±13.3)歲;腫瘤直徑(3.3±1.5)cm;Child分級(jí)A級(jí)22例，B級(jí)10例，C級(jí)3例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、肝功能分級(jí)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，患者對(duì)治療研究均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行肝動(dòng)脈栓塞化療，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影，明確肝臟腫瘤供血?jiǎng)用}后，導(dǎo)管超選插入供血?jiǎng)用}，然后注入吡柔比星(40～60 mg)+絲裂霉素(8～10 mg)+5-FU 1 000 mg+碘油(5～40 ml)的混合物，注藥完成后采用海綿明膠顆粒適度栓塞供血?jiǎng)用}，造影檢查動(dòng)脈栓塞完成后術(shù)畢。

研究組在上述治療的基礎(chǔ)上，肝動(dòng)脈栓塞化療后2 w給予冷極RFA及PEI治療。用碘海醇與無(wú)水乙醇按1∶9的比例混合后，在CT引導(dǎo)下經(jīng)化學(xué)消融針注入腫瘤病灶內(nèi)，行多點(diǎn)注射，每次治療注射20～50 ml混合物，至腫瘤完全浸潤(rùn)為止。冷極RFA采用珠海市和佳醫(yī)療設(shè)備公司HGCF-3000冷極RFA治療系統(tǒng)Cool-tip冷循環(huán)射頻治療系統(tǒng)，頻率460 kHz，功率200 W，設(shè)定常用的射頻條件為電極針溫度70℃ ～90℃，電壓40 V，水溫4℃ ～9℃，根據(jù)患者病變部位選擇俯臥位或者仰臥位，CT引導(dǎo)下，選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?，然后將電極針經(jīng)皮穿刺入腫瘤組織中心位置行RFA治療，治療時(shí)間為12～15 min/次。腫瘤直徑＜5 cm者可一次根治消融，腫瘤直徑＞5 cm者則調(diào)整射頻電極針的位置進(jìn)行瘤體內(nèi)多點(diǎn)消融，多個(gè)病灶可多位點(diǎn)消融，治療完畢后重復(fù)CT掃描，確定有無(wú)肝包膜下出血及氣胸等并發(fā)癥，如病灶較大，間隔1～2 w后可再次行消融術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 患者治療后1個(gè)月行CT或DSA檢查，判斷腫瘤壞死及復(fù)發(fā)情況，如病變區(qū)CT掃描無(wú)強(qiáng)化，DSA造影無(wú)腫瘤染色為完全壞死;如CT平掃顯示增強(qiáng)面積增大，或DSA造影顯示有新的腫瘤染色灶為復(fù)發(fā)。全部患者術(shù)后隨訪(fǎng)3年，觀(guān)察患者生存情況;并采用肝癌患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)定患者生命質(zhì)量情況〔2〕，主要包括軀體功能、心理功能、癥狀/副作用情況、社會(huì)功能，生命質(zhì)量總分為上述四個(gè)指標(biāo)評(píng)分相加，滿(mǎn)分220分，分?jǐn)?shù)越高，表明生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，生命質(zhì)量評(píng)分采用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療后1個(gè)月兩組腫瘤壞死及復(fù)發(fā)情況比較 研究組腫瘤壞死率(91.4%，32例)高于對(duì)照組(71.5%，25例)，復(fù)發(fā)率(14.3%，5例)明顯低于對(duì)照組(40.0%，14例)(均P＜0.05)。

2.2 兩組生存率及生命質(zhì)量比較 研究組1、2、3年生存率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。研究組生命質(zhì)量總評(píng)分、軀體功能評(píng)分、癥狀副作用、社會(huì)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表 1、表 2。

表1 兩組生存率比較〔n=35，n(%)〕

表2 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分情況比較( s，n=35)

表2 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分情況比較( s，n=35)

研究組45.6±4.3 47.3±5.7 46.5±6.6 41.2±4.0 168.3±25.6對(duì)照組40.2±3.8 45.8±5.0 37.9±6.7 27.8±6.7 145.2±26.8 χ2值 3.749 1.021 5.397 8.638 10.409 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

原發(fā)性肝癌的主要供血?jiǎng)用}為肝動(dòng)脈，行TACE治療后可選擇性引起腫瘤缺血壞死，對(duì)正常肝組織的影響較小〔3〕;但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)由于腫瘤血管再生及異位供血，單純TACE治療后腫瘤完全壞死率，且復(fù)發(fā)率較高。

RFA是近年來(lái)用來(lái)治療實(shí)體腫瘤的一種新的微創(chuàng)技術(shù)，通過(guò)影像引導(dǎo)或手術(shù)直視下將射頻電極直接插入腫瘤組織并輸出射頻能量，通過(guò)改變流經(jīng)組織的電流強(qiáng)度產(chǎn)生分子水平的摩擦力，提高細(xì)胞內(nèi)的溫度(70℃ ～90℃)，腫瘤細(xì)胞迅速發(fā)生蛋白變性并凝固形成壞死灶。RFA具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效確切、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，易于重復(fù)治療等特點(diǎn)。RFA對(duì)直徑＜5 cm的小病灶可達(dá)到局部根治，對(duì)于較大病灶結(jié)合TACE仍然可以取得良好效果，并且可以減少腫瘤的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，在腫瘤壞死清除的過(guò)程中，會(huì)刺激機(jī)體的腫瘤免疫，抑制腫瘤的生長(zhǎng)〔4〕。但是其局限性在于治療范圍有限，＜5 cm小肝癌效果較好，對(duì)于腫瘤直徑較大的肝癌無(wú)法完全殺滅〔5〕;此外對(duì)于近膈面或大血管旁腫瘤組織無(wú)法充分消融。

PEI是腫瘤尤其是肝癌介入治療的重要方法，在CT引導(dǎo)下直接將乙醇等化學(xué)消融劑注入腫瘤中央，使腫瘤細(xì)胞及附近血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫水，蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死/缺血〔6〕。PEI造成腫瘤組織壞死的范圍較大，文獻(xiàn)報(bào)道顯示其最大可殺滅8 cm左右的肝癌病灶。因此，PEI與RFA聯(lián)合治療，可從物理化學(xué)方面提高腫瘤的殺滅率，加之TACE治療，效果更佳〔7〕，值得應(yīng)用。

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