楊琳琳 楊宏英 楊謝蘭 (昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，云南 昆明 650118)

子宮頸癌新輔助化療(NACT)是指在對腫瘤進(jìn)行手術(shù)或放療之前給予一定療程的化療，用于腫瘤直徑超過4 cm的Ⅰb2～Ⅱb期的局部晚期患者，可縮小腫瘤體積，降低分期，提高手術(shù)切除率，減少高危因素。經(jīng)股動脈插管介入化療方案中，順鉑(DDP)+氟脲苷(FUDR)的聯(lián)合方案在國內(nèi)宮頸癌的介入治療中鮮見報道。本文對比接受靜脈全身化療或者股動脈插管介入化療兩種途徑的NACT老年宮頸癌病例的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源 云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科自2004年1月至2011年12月收治的Ⅰb2～Ⅱb期行NACT的老年宮頸癌患者43例，其中經(jīng)靜脈全身化療者22例(靜脈組)，經(jīng)股動脈插管化療者21例(介入組)。介入組鱗癌19例，腺癌2例;Ⅰb2期6例，Ⅱa期13例，Ⅱb期2例;靜脈組鱗癌20例，腺癌2例;Ⅰb2期7例，Ⅱa期12例，Ⅱb期3例。兩組均經(jīng)宮頸活檢組織病理學(xué)明確診斷為宮頸浸潤癌，治療前由2名主治醫(yī)師以上婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行盆腔檢查，并結(jié)合盆腔CT檢查結(jié)果確定診斷。

1.2 治療方法 介入組采用DDP+FUDR+亞葉酸鈣+阿霉素化療方案(DDP 60 mg、FUDR 500 mg、亞葉酸鈣300 mg、阿霉素30 mg)。靜脈組采用TP方案行全身靜脈化療1～2個療程，d1紫杉醇注射液(泰素)(175 mg/m2)，d2～d3 DDP 75 mg/m2。介入組采用Seldinger技術(shù)從一側(cè)股動脈穿刺插管至對側(cè)髂內(nèi)動脈，造影顯示盆腔血供后選入對側(cè)子宮動脈，在30 min內(nèi)緩慢注入1/2化療藥物，后以可吸收性明膠海綿栓塞，然后將導(dǎo)管頭退至同側(cè)髂內(nèi)動脈開口處，注入另1/2化療藥物。拔管后壓迫止血20 min，并用沙袋加壓包扎，操作側(cè)肢體制動24 h，密切觀察下肢血運(yùn)及足背動脈搏動情況，監(jiān)測患者化療不良反應(yīng)。術(shù)后給予水化、抗炎、止吐、護(hù)肝等對癥治療?；熀?4～21 d重復(fù)盆腔檢查評估療效，腫瘤縮小達(dá)完全緩解(CR)或部分緩解(PR)，宮旁浸潤改善明顯，則行廣泛性子宮雙附件切除術(shù)+雙盆腔淋巴結(jié)清掃;如果腫瘤對化療無反應(yīng)或腫瘤進(jìn)展，則直接行放療，對術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層受侵、宮旁浸潤、陰道切緣陽性，脈管癌栓患者術(shù)后補(bǔ)充放療。

1.3 近期療效評價 NACT前以及化療后2 w左右分別行CT檢查觀察宮頸腫瘤兩個最大直徑變化，以此衡量腫瘤化療近期療效，評價參考WHO實(shí)體腫瘤客觀療效評定標(biāo)準(zhǔn)，以腫瘤的兩個最大直徑相乘，CR為病灶完全消退;PR為腫塊縮小50%以上;無變化(NC)指腫塊縮小不到50%或增大不到25%;進(jìn)展(PD)指腫塊體積增大到25%以上或出現(xiàn)新的病灶。

1.4 評價指標(biāo) ①近期有效率=(CR+PR)/(CR+PR+NC+PD);②化療不良反應(yīng)，評定標(biāo)準(zhǔn)按照WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度;③術(shù)后病理情況:陰道切緣陽性、深肌層受侵、宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓轉(zhuǎn)移。

1.5 隨訪 定期隨訪，包括電話、門診、住院復(fù)查等，隨訪時間起始于患者就診時間，隨訪內(nèi)容包括:婦科檢查、陰道斷端細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔B超、CT、磁共振成像(MRI)、胸片等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和Fisher精確概率分析。

2 結(jié)果

2.1 化療效果 兩種有明顯的近期臨床緩解率，介入組要優(yōu)于靜脈組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 化療毒副反應(yīng)的比較 所有患者胃腸道反應(yīng)均在Ⅲ度及Ⅲ度以下，兩組出現(xiàn)Ⅲ度的比例差異無顯著性(P＞0.05);骨髓抑制和肝腎功能損害均在Ⅱ度及Ⅱ度以下，肝腎功能損害兩組發(fā)生比率差異無顯著性(P＞0.05);介入組出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制反應(yīng)者明顯低于靜脈化療組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組的近期化療效果比較(n)

表2 兩組化療毒副反應(yīng)的比較(%)

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素比較 介入組在深肌層受侵和脈管癌栓的發(fā)生率明顯低于靜脈組(P＜0.05)，但在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率卻明顯高于靜脈組(P＜0.05)，兩組術(shù)后均無陰道切緣未凈病例，見表3。

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素比較(n)

3 討論

局部晚期宮頸癌是一組具有預(yù)后不良因素的高危宮頸癌，指局部腫瘤直徑＞4 cm的巨塊型宮頸癌，此類宮頸癌局部腫瘤不宜控制，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)或放療效果不佳，大多數(shù)預(yù)后不良。NACT是局部晚期宮頸癌綜合治療中的一種有效的選擇〔1〕，術(shù)前或放療前化療可以減少腫瘤體積，改善局部情況，提高局部病變切除的徹底性，為不能手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會，并消滅或抑制亞臨床轉(zhuǎn)移。目前，NACT尚無統(tǒng)一的最佳方案，局部晚期宮頸癌患者的NACT推薦以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。DDP的毒副反應(yīng)主要是腎毒性及消化道毒性反應(yīng)，均顯著增加患者的痛苦，明顯降低患者的生活質(zhì)量。

FUDR是5-FU的后體衍生物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性型氟苷單磷酸鹽，阻斷DNA合成，致使癌細(xì)胞不能生長。FUDR為細(xì)胞增殖周期特異性藥物，較5-FU毒性小、療效高。本研究兩種NACT方案均有明顯的近期臨床緩解率，優(yōu)于孫光偉等〔2〕的研究結(jié)果(動脈組70.3%，靜脈組64.7%)，與聶惠龍等〔3〕采用BVP(DDP+長春新堿+博來霉素)化療方案近期臨床緩解率相當(dāng)(動脈組91.9%，靜脈組85.4%)。優(yōu)于馬力文等〔4〕采用肝動脈持續(xù)灌注FUAR聯(lián)合草酸鉑靜脈化療治療肝轉(zhuǎn)移癌(總有效率為42.8%)的療效。超選擇動脈灌注化療藥物不經(jīng)肝臟，直接經(jīng)病變部位的細(xì)胞膜吸收濾過后入血液系統(tǒng)，減少其在外周血中的代謝〔5〕。

有學(xué)者認(rèn)為介入化療一方面增加了局部藥物濃度，每增加1倍，殺滅細(xì)胞數(shù)量可增加10倍;另一方面減少癌腫的血供同時減少了藥物與血漿蛋白結(jié)合率，提高療效2～10倍，可使腫瘤體積在短時間內(nèi)縮小，消滅腫瘤區(qū)域附近肉眼不可見微小病灶，為根治性手術(shù)切除創(chuàng)造了條件〔6〕。對介入化療導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率增加這一結(jié)果，研究者爭議較大。Adach等〔7〕研究認(rèn)為靜脈給藥對盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比動脈介入化療更有效。徐曉武〔8〕分別對28例局部晚期宮頸癌患者行介入化療+手術(shù)或直接手術(shù)治療研究后提出，介入化療可以減少淋巴結(jié)、脈管內(nèi)的亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，降低影響子宮頸癌預(yù)后的病理因素(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、子宮旁浸潤等)。從本研究可以看出，介入化療并不能有效減少癌細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，反而有促使癌細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的趨勢，原因可能為介入手術(shù)刺激宮頸局部側(cè)支循環(huán)的快速重建，殘留的腫瘤細(xì)胞可能產(chǎn)生抗藥性，并經(jīng)側(cè)支循環(huán)快速侵襲和轉(zhuǎn)移。

綜上所述，NACT能夠明顯縮小瘤體大小，降低分期，提高手術(shù)切除率。介入化療有副反應(yīng)輕的明顯優(yōu)勢，老年患者耐受較好，靜脈化療抑制癌細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移優(yōu)勢明顯。因樣本較小，時間有限，兩種化療方案中患者的遠(yuǎn)期療效和生存質(zhì)量優(yōu)劣，有待于今后大樣本的長期追蹤隨訪。

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2 孫光偉，袁 敏，程靜新，等.兩種不同途徑新輔助化療治療局部晚期子宮頸癌的對比分析〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011;34(4):347-50.

3 聶惠龍，郭天棋.兩種治療方案對巨塊型宮頸癌的近期療效對比〔J〕.中國婦幼保健，2012;27(14):2102-4.

4 馬力文，肖 宇，張照輝，等.氟脲苷肝動脈持續(xù)灌注聯(lián)合草酸鉑靜脈化療治療肝轉(zhuǎn)移癌〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2005;12(6):513-6.

5 袁 華，徐建英.超選擇動脈內(nèi)灌注化療在Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌術(shù)前應(yīng)用的臨床價值〔J〕.中國婦幼保健，2008;1(23):21-4.

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8 徐曉武.宮頸癌術(shù)前新輔助介入化療的療效分析〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2011;32(14):1872-4.