林良安 劉志藝 楊建勝 林善昌 (福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000)

隨著我國社會的老齡化，罹患胸部疾病的老年患者也隨著增加。本文回顧性分析我院388例60歲以上老年人全胸腔鏡手術的相關臨床資料;并對其發(fā)生圍術期死亡及肺部并發(fā)癥的各種危險因素進行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年7月至2012年12月完成全胸腔鏡手術的患者388例，男304例，女84例;年齡60～86〔平均(66.4±5.9)〕歲。187例(48.2%)合并其他基礎疾病，62例(16.0%)有兩種或者兩種以上并發(fā)癥;其中合并高血壓95例(24.5%)，冠心病84例(21.6%)，慢性阻塞性肺病(COPD)81例(20.9%)，糖尿病(DM)43例(11.9%)。所有患者均完成全胸腔鏡手術。其中行肺葉切除術121例，肺部分切除術147例，胸膜及縱隔活檢術34例，縱隔及胸膜腫瘤切除術88例。術后診斷為肺癌128例，氣胸67例，肺良性腫瘤54例，胸腺瘤或者胸腺增生51例(其中合并重癥肌無力33例)，后縱隔神經(jīng)源性腫瘤34例，支氣管擴張12例，急性膿胸13例，其他疾病29例。見表1。

1.2 手術方法 手術均采用雙腔氣管插管復合全麻。根據(jù)患者的全身狀況和病變部位、大小等情況選擇鏡孔及操作孔的位置，通常采取3個切口。肺葉切除或者肺楔形切除，術者站于患者腹側，鏡孔選擇第7肋間腋中線，主操作孔選擇在第3(上肺)或4(下肺)肋間腋前線，副操作孔在第9肋間腋后線處。肺癌患者切除腫瘤所在肺葉后，行系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃。后縱膈腫物切除，術者站于患者腹側，鏡孔選擇第5肋間腋前線，主操作孔選擇在第4或5肋間腋中線，副操作孔在第8或9肋間腋后線處。前縱膈腫物切除采取健側30°臥位，術者站于患者背側，鏡孔選擇第5肋間腋后線，主操作孔選擇在第7或8肋間腋前線，副操作孔在第3或4肋間腋前線處。重癥肌無力患者，通常右側進胸，行全胸腺切除后，清除前縱隔脂肪組織，上方達左無名靜脈，下方達雙側心膈角，左右達雙側膈神經(jīng)。

圍術期術后肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、延遲性肺漏氣、肺水腫、支氣管痙攣、急性呼吸窘迫癥(ARDS)、呼吸衰竭、肺栓塞、基礎慢性肺疾患加重等。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件，數(shù)據(jù)資料進行單因素分析，有統(tǒng)計學意義的再進行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 圍術期死亡情況 死亡19例(4.9%)。原因包括:呼吸衰竭11例，肺動脈栓塞1例，心臟衰竭2例，心肌梗死2例，腦卒中2例，上消化道出血1例(合并肝硬化)。

2.2 術后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況 術后發(fā)生肺部并發(fā)癥86例，占22.2%。35例(9.0%)發(fā)生兩種或者兩種以上肺部并發(fā)癥。以肺炎及肺不張最常見，分別為 36例(9.3%)及 33例(8.5%)。然后依次為呼吸衰竭23例(5.9%)，基礎慢性肺疾患加重15例，延遲性肺漏氣10例，支氣管痙攣8例，肺水腫5例，ARDS 4例，肺栓塞3例。

表1 全胸腔鏡手術老年患者術后死亡及肺部并發(fā)癥的臨床特征(n=388)

2.3 圍術期死亡危險因素分析 單因素分析表明，手術時間≥3 h是圍術期死亡風險增加的危險因素，手術時間延長可增加患者2.79倍死亡風險。

2.4 術后肺部并發(fā)癥危險因素分析 單因素分析顯示，年齡≥70歲、吸煙、合并COPD、手術方式、手術時間≥3 h、無圍術期液體控制可顯著增加術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。多因素分析提示年齡≥70歲、吸煙、合并COPD、手術時間≥3 h是術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。見表2。

表2 388例全胸腔手術術后肺部并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

重癥監(jiān)護技術及外科技術(特別是微創(chuàng)技術)的提高，使越來越多學者認為單純高齡不是手術治療的禁忌證。但是老年患者多存在心肺功能減退，同時往往合并有基礎疾病，其手術風險特別是術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險較高〔1〕。

Ginsberg等〔2〕在2 200例接受肺葉切除手術老年患者中觀察到≥70歲年齡組術后早期死亡風險顯著提高。本組研究提示年齡≥70歲并未顯著增加手術期死亡的風險，但是發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。

老年患者胸部手術風險較大的原因并非年齡本身，各種合并癥存在也降低其對手術的耐受性。方文濤等〔3〕認為合并COPD等肺部疾患，可顯著增加老年患者開胸術后肺部并發(fā)癥發(fā)生。本組多因素分析提示合并COPD是術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。

吸煙可趨化炎性細胞，介導炎性介質(如蛋白分解酶、氧化劑和毒性肽等)的釋放，從而損傷肺組織結構。吸煙者COPD的發(fā)病率是不吸煙者的2～8倍;吸煙還可導致呼吸道纖毛擺動功能紊亂、分泌物增加，增加術后肺部并發(fā)癥的風險〔4〕。Barrera等〔5〕報道吸煙者胸部手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險相對于未吸煙者顯著增加，但在吸煙指數(shù)≥400年支及＜400年支亞組中無明顯差異。多因素分析提示吸煙史是術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。但Shimizu等〔6〕認為微創(chuàng)技術發(fā)展疾病的早期診治避免全肺切除或者擴大肺葉切除，圍術期管理技術提高及術前呼吸道功能鍛煉，使近年來吸煙者發(fā)生術后并發(fā)癥的相對危險有所減小。

胸部手術一個重要原則是最大限度地保護肺功能。對于老年病例，全肺或者擴大切除可顯著增加呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，且有研究提示全肺切除是圍術期死亡的獨立危險因素〔7〕。

Licker等〔8〕報道手術時間≥2 h是肺癌患者圍手術期死亡危險因素。本研究結果與國內(nèi)趙守華等〔9〕結論類似。同時發(fā)現(xiàn)手術時間≥3 h是術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。因此，對于手術難度大、估計手術時間較長的病例，術前應詳細、慎重評估，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來施行手術，盡量減少術中操作時間，以降低術后死亡及肺部并發(fā)癥。

老年人由于肺彈性回縮力下降、呼吸機萎縮、肺實質的破壞及增厚，可導致肺通氣及彌散功能降低。Tonner等〔10〕的研究顯示，70歲老年人FEV1明顯下降，F(xiàn)EV1/VC＜70%，其總體的肺通氣功能僅為30歲時的50%。不少學者認為微創(chuàng)外科可使圍術期肺功能降低得到有效遏制，理論上可降低術前肺功能要求。Win等〔11〕認為FEV1占預計值45% ～50%可作為肺部手術的閾值。本組研究將FEV1＜1.5，F(xiàn)EV1% ＜60%，DLCO% ＜60%作為危險因子。因此，胸腔鏡術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況與術前肺功能之間相關性情況，有待于進一步探討研究。

1 Cattaneo SM，Park BJ，Wilton AS，et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications〔J〕.Ann Thorac Surg，2008;85(1):231-5.

2 Ginsberg RJ，Hill LD，Eagan RT，et al.Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，1983;86(5):654-8.

3 方文濤，陳 勇，張翔宇，等.老年重癥開胸手術圍術期呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的相關性〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2006;22(4):245-8.

4 Rennard S，Togo S，Holz O，et al.Cigarette smoke inhibits alveolar repair:a mechanism for the development of emphysema〔J〕.Proc Am Thorac Soc，2006;3(8):703-8.

5 Barrera R，Shi W，Amar A，et al.Smoking and timing of cessation:impact on pulmonary complications after thoracotomy〔J〕.Chest，2005;127:1977-83.

6 Shimizu K，Nakata M，Hirami YJ，et al.Recent results regarding the clinical impact of smoking history on postoperative complications in lung cancer patients〔J〕.Inter Cardiovasc Thor Surg，2008;7:1001-6.

7 Myrdal G，Gustafsson G，Lambe M，et al.Outcome after lung cancer surgery:factors predicting early mortality and major morbidity〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2001;20:694-9.

8 Licker M，Spiliopoulos A，F(xiàn)rey JG，et al.Management and outcome of patients undergoing thoracic surgery in a regional chest medical centre〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2001;18:540-7.

9 趙守華，劉向陽，張德超，等.70歲以上老年肺癌患者術后嚴重并發(fā)癥和死亡危險因素分析〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2006;25(9):660-3.

10 Tonner PH，Kampen J，Scholz J，et al.Pathophysiological changes in the elderly〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2003;17:163-77.

11 Win T，Jackson A，Sharples L，et al.Relationship between pulmonary function and lung cancer surgical outcome〔J〕.Eur Respir J，2005;25:594-9.