李 改 楊 娜 趙 玥 劉 建 周方平 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，吉林 吉林 132013)

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血引起的一過性的癥狀，是老年人的常見病。該病預(yù)后差，臨床癥狀復(fù)雜，治療的關(guān)鍵是病因?qū)W的治療。本研究分析后循環(huán)TIA患者頸腦血管的超聲特征。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 我院2011年3月至2013年3月136例臨床診斷后循環(huán)TIA的患者為病變組。入選標(biāo)準(zhǔn):癥狀、體征及影像學(xué)檢查均符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，頭部磁共振成像除外責(zé)任病灶。年齡60～91歲，平均70.58歲，男98例，女38例。95%患者有腦血管病的易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高黏血癥、吸煙等。另隨機(jī)選取年齡、體質(zhì)相匹配的體檢者90例為對(duì)照組，年齡60～87歲，平均69.16歲，男63例，女27例。

1.2 方法 采用GE Logiq7型彩色超聲儀，應(yīng)用頻率7.5～12 MHz的探頭從頸根部從下向上連續(xù)掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈(自鎖骨下動(dòng)脈、第六頸椎至寰椎的橫突孔內(nèi)上行、出寰椎橫突孔在寰椎后弓走行至枕大孔)、鎖骨下動(dòng)脈的橫軸和縱軸切面，觀察各條動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度是否增厚、有無斑塊及狹窄程度;然后觀察多普勒血流頻譜，取樣框置于管腔中央，聲束盡量與血管平行，聲束線與血流方向夾角 ≤60°，測(cè)量各條血管血流速度、阻力指數(shù)或搏動(dòng)指數(shù)。再應(yīng)用頻率1.5～3.0 MHz的探頭經(jīng)顳骨嶙部、枕骨大孔、眼窗或顱骨缺損區(qū)檢查大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈，觀察各條動(dòng)脈彩色信號(hào)的走行。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔2〕頸腦血管分為①頸腦動(dòng)脈正常;②椎動(dòng)脈發(fā)育不良:椎動(dòng)脈管徑細(xì)(管腔一致變細(xì)，≤正常側(cè)1/3)及椎動(dòng)脈走行變異(椎動(dòng)脈不是從第六頸椎橫突孔內(nèi)上行);③椎動(dòng)脈非自然扭曲;④頸腦動(dòng)脈狹窄:按2002年美國放射年會(huì)超聲會(huì)議規(guī)定為輕度、中度及重度;⑤頸腦動(dòng)脈閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 頸腦血管異常發(fā)生率 病變組無血管頸腦受累的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=35.14，P＜0.01)。病變組頸腦血管受累的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(χ2=35.14，P＜0.01)。見表1。

表1 兩組頸腦血管受累情況分布表〔n(%)〕

2.2 單純后循環(huán)血管病變特征 病變組后循環(huán)血管狹窄12例(2例大腦后動(dòng)脈輕度狹窄、4例椎動(dòng)脈輕度狹窄、2例椎動(dòng)脈閉塞、2例基底動(dòng)脈輕度狹窄、鎖骨下動(dòng)脈輕度及中度狹窄各1例)。病變組中后天性血管病變與先天性血管病變有顯著差異(χ2=3.85，P＜0.05);對(duì)照組兩者的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.49，P＞0.05)。病變組先天性血管病變的發(fā)生率與對(duì)照組兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.44，P＞0.05);病變組后天性血管病變的發(fā)生明顯高于對(duì)照組(χ2=4.55，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組單純后循環(huán)血管受累情況分布表〔n(%)〕

2.3 單純前循環(huán)血管病變特征 病變組頸內(nèi)動(dòng)脈病變4例(1例輕度狹窄、3例重度狹窄)，顱內(nèi)血管病變24例(1條血管受累18例，2條血管受累6例)。對(duì)照組頸內(nèi)動(dòng)脈病變2例(均為輕度狹窄)，顱內(nèi)血管病變6例(均為1條血管受累)。

2.4 前、后循環(huán)血管同時(shí)病變的特征 病變組頸總動(dòng)脈病變8例(單側(cè)6例、雙側(cè)2例)，重度狹窄2例，輕度狹窄6例。頸內(nèi)動(dòng)脈病變4例(均為單側(cè))，重和輕度狹窄各2例。椎動(dòng)脈病變12例(單側(cè)8例、雙側(cè)4例)，閉塞6例，輕度狹窄8例、重度狹窄2例?；讋?dòng)脈病變10例，輕度狹窄8例，中度狹窄2例。鎖骨下動(dòng)脈病變8例(均為單側(cè))，輕度狹窄4例，中和重度狹窄各2例。大腦中動(dòng)脈病變26例(單側(cè)18例，雙側(cè)8例)，輕度狹窄18例，中度狹窄12例，重度狹窄6例。大腦后動(dòng)脈病變12例，中度狹窄2例，輕度狹窄10例。見表3。

表3 兩組前、后循環(huán)血管同時(shí)受累的分布特點(diǎn)〔n(%)〕

3 討論

后循環(huán)TIA是一組發(fā)作性眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和(或)眼震的綜合征，主要強(qiáng)調(diào)各種原因引起的后循環(huán)對(duì)內(nèi)耳、腦干、小腦、枕葉、海馬等區(qū)域供血短暫中斷，24 h完全恢復(fù)這個(gè)共同的病理生理過程，約占缺血性腦卒中的20%〔1〕。

后循環(huán)TIA血管檢查多依賴數(shù)字減影血管造影(DSA)、電子計(jì)算機(jī)斷層血管掃描(CTA)、磁共振血管成像(MRA)及經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)，但均有不足之處。如TCD僅表現(xiàn)為血流速度改變，尚缺乏特異診斷標(biāo)準(zhǔn)，定位較差;MRA只能檢出顱內(nèi)大動(dòng)脈及其一、二級(jí)分支的病變，顯示的病變也可能有夸大或低估現(xiàn)象;CTA局限性在于分辨率較低，易受顱骨的干擾;DSA能直觀表現(xiàn)血管走行、準(zhǔn)確測(cè)量血管內(nèi)徑，以它特有的優(yōu)勢(shì)大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，但是DSA是有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥較多。頸、腦血管超聲在后循環(huán)TIA檢查中的優(yōu)勢(shì):①方便快捷:因老年患者行動(dòng)不便，很難接受檢查時(shí)間長、復(fù)雜、有創(chuàng)傷的檢查方法。②頸動(dòng)脈位置表淺，超聲檢查干擾小，加之高頻探頭的應(yīng)用，更易獲得高質(zhì)量聲像圖，最大程度發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。③實(shí)時(shí)顯示血流狀態(tài)，準(zhǔn)確測(cè)量血流速度，分析血流頻譜的特征，同時(shí)伴有音頻的提示。④血管病變定位準(zhǔn)確，直觀。⑤可以明確側(cè)支血管的建立情況，可以明確代償?shù)暮脡?。⑥無禁忌證:部分老人肝、腎功能不全，不能作CTA、MRA、DSA檢查時(shí)，超聲檢查是最好的替代手段。⑦費(fèi)用低廉，患者易于接受，可重復(fù)多次檢查。⑧與 DSA、CTA等相比，無放射性損害〔3〕。

目前認(rèn)為后循環(huán)TIA發(fā)病機(jī)制主要有:近心端栓子、腦血管痙攣、低灌注狀態(tài)、腦血管分叉處低血流切應(yīng)力導(dǎo)致斑塊形成、血管狹窄等〔1〕。以往在病因追查的過程中，忽視了頸部血管及顱內(nèi)血管病變的檢查〔4〕。本研究證實(shí)各種類型的血管病變是后循環(huán)TIA的主要病因，而不僅僅是單純后循環(huán)血管受累。此次研究發(fā)現(xiàn)病變組中表現(xiàn)為后循環(huán)血管受累的病例最多見，其中后天獲得性病變高于先天性異常者，可能與本研究患者大部分有基礎(chǔ)疾病，年齡偏大有關(guān)，血管的狹窄或閉塞是造成后循環(huán)TIA的主要原因之一。并且單純后循環(huán)血管病變者，代償較好，病人出現(xiàn)癥狀的時(shí)間較晚，病人及家屬容易忽視，錯(cuò)過最佳的治療時(shí)期。

先天性異常在臨床中亦比較多見，特點(diǎn)是發(fā)病快，癥狀改善的快，容易復(fù)發(fā)，而且較血管病變的患者癥狀輕。常見的原因是椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良，可表現(xiàn)為椎動(dòng)脈全程均勻性狹窄、細(xì)小，直徑平均1.5 mm，為正常椎動(dòng)脈的1/3～1/4。推測(cè)患者在椎動(dòng)脈發(fā)育不良的基礎(chǔ)上，當(dāng)頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)引起同側(cè)椎動(dòng)脈血供減少時(shí)，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償功能差，尤其是在合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，易導(dǎo)致后循環(huán)TIA的發(fā)生，此類患者中女性大于男性。

前循環(huán)動(dòng)脈狹窄通常引起偏癱、失語、黑矇等大腦半球血供不足的癥狀，但在本次觀察中，有28例僅有前循環(huán)血管病變，而不伴有后循環(huán)血管的異常，并且多累及顱內(nèi)血管，如果累及顱外血管，則血管病變特別嚴(yán)重，多為重度狹窄或閉塞。在Willis環(huán)正常時(shí)，頸部動(dòng)脈重度狹窄或閉塞而由椎動(dòng)脈代償全腦血供時(shí)，會(huì)顯示出“顱內(nèi)盜血綜合征”，臨床僅表現(xiàn)為后循環(huán)缺血的癥狀，在治療上要解決前循環(huán)的血管病變，才能治療此病的根本。

本結(jié)果提示頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄可能也參與后循環(huán)TIA發(fā)生的病理過程，“前循環(huán)盜血”是可能的機(jī)制之一。這組病變血管的特點(diǎn)是累及多支血管，受累的血管病變較重，患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣，治療效果差，病人恢復(fù)較難，易反復(fù)發(fā)作。

本研究存在不足:①病例的選擇上男性大于女性，可能經(jīng)顱彩色多普勒對(duì)年老的女性顳窗穿透性差，不能明確診斷顱內(nèi)的血管病變，這也是其最大的劣勢(shì)。②超聲檢查顱外椎動(dòng)脈因?yàn)樽倒堑恼谏w不能全貌顯示，只能節(jié)段性探及，導(dǎo)致漏診的發(fā)生。③未考慮TIA相關(guān)危險(xiǎn)因素，造成預(yù)后評(píng)估不全面。④檢查者的技術(shù)水平參差不齊，導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確。

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