顧國(guó)軍 席耀明 高 偉 馮新海 李 峰

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心胸外科，新疆 烏魯木齊 830002)

治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的最有效方法之一是施行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)。而對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%且年齡≥65歲的CHD患者施行CABG存在較大危險(xiǎn)，死亡率與圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高〔1，2〕，如何提高、改善此類(lèi)患者的手術(shù)效果與遠(yuǎn)期生存率，是心臟外科醫(yī)師亟需攻克的難題。本文就我院心胸外科對(duì)LVEF≤40%，并且年齡≥65歲的CHD患者施行單純CABG術(shù)后臨床療效與近遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年6月至2011年6月我科診治的103例CHD CABG術(shù)后患者的臨床資料，其中男91例，女12例，年齡65～72〔平均(67±1.8)〕歲;所有病例既往均無(wú)心血管手術(shù)史，均通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診，同時(shí)術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查，平均病變血管數(shù)量為2.6±0.6，左主干病變21例(20.4%)，平均 LVEF為(38.8±4.9)%(45% ～66%)，平均左室舒張末徑(LVEDd)為(68±7)mm(45～79 mm)，術(shù)前心臟功能美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的分級(jí)情況:Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)61例，Ⅳ級(jí)18例。本組病人無(wú)合并中度以上瓣膜病變，無(wú)室壁瘤，無(wú)腎功能不全，無(wú)休克等，無(wú)急診手術(shù)病人?；颊呔袉渭僀ABG術(shù)的適應(yīng)證而無(wú)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，正中切口，其中83例(80.6%)手術(shù)采用了中低溫體外循環(huán)(on-pump)，順灌低溫含鉀停跳液，平均體外循環(huán)時(shí)間(93±25)min。20例(19.4%)采用了非體外循環(huán)(off-pump)CABG。本組所有患者均取用自體大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈作為CABG的材料。

1.3 隨訪(fǎng) 本組所有病人出院后均通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)、追蹤評(píng)價(jià)，從而了解病人的自覺(jué)癥狀、體征等，并施行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查。遠(yuǎn)期平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(49.1±7.6)個(gè)月(最長(zhǎng)65個(gè)月)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s表示，術(shù)前與1年后資料比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，多因素Cox回歸計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比。

2 結(jié)果

103例均順利渡過(guò)手術(shù)，圍術(shù)期死亡5例(4.85%)，其余患者術(shù)后心絞痛均緩解，心功能得到較明顯改善。

2.1 圍術(shù)期死亡率、死亡原因與并發(fā)癥發(fā)病率 術(shù)后圍術(shù)期發(fā)生腎功能不全5例(4.9%)，發(fā)生交界性或室性心律失常6例(5.8%)，呼吸衰竭8例(7.8%)，低心排28例(27.2%)，腦梗死1例(1.0%)，心力衰竭7例(6.8%)。無(wú)新發(fā)心肌梗死的病例。圍術(shù)期死亡原因?yàn)樾牧λソ?例(1.9%)、嚴(yán)重心律失常事件(室速/室顫)3例(2.9%)。因低心排應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)置入22例(21.4%)。呼吸機(jī)輔助通氣＞1 d的患者20例(19.4%)，其中2例(1.94%)因呼吸衰竭行氣管切開(kāi)。圍術(shù)期沒(méi)有因?yàn)榈托呐呕蚝粑ソ叨斐傻乃劳霾±?/p>

2.2 近遠(yuǎn)期生存率與影響因素及心功能變化 本組中患者1年、3年和5年生存率分別為96.12%、90.3%和81.6%。將年齡、性別、體外循環(huán)方式、血管病變數(shù)量、左主干是否病變及NYHA心功能分級(jí)因素進(jìn)行 Cox多因素回歸分析，結(jié)果顯示:NYHA心功能Ⅲ至Ⅳ級(jí)以及左主干病變是影響院內(nèi)及術(shù)后1年、3年、5年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨訪(fǎng)期間LVEF呈進(jìn)行性增加，由術(shù)前平均(38.7±4.9)%，1年后增加到平均(45.4±6.8)%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在隨后的隨訪(fǎng)期間內(nèi)〔平均隨訪(fǎng)時(shí)間(49.1±7.6)個(gè)月，最長(zhǎng)65個(gè)月〕，LVEF平均值無(wú)明顯變化。而本組患者術(shù)前平均左室舒末徑為(68±7)mm，1年后變化為(64.5±9)mm，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在隨后的隨訪(fǎng)期間內(nèi)〔平均隨訪(fǎng)(49.1±7.6)個(gè)月，最長(zhǎng)65個(gè)月〕，也無(wú)明顯變化。見(jiàn)表1。

表1 院內(nèi)及術(shù)后1年，3年，5年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

目前CABG廣泛應(yīng)用于臨床，但對(duì)于高齡合并低LVEF患者的應(yīng)用仍有一定的挑戰(zhàn)。低LVEF意味著低下的左室功能，高齡意味著多器官功能的相對(duì)衰退以及機(jī)體對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷的不耐受，這些患者施行CABG后，患者的死亡率、循環(huán)系統(tǒng)惡性事件(如心力衰竭、休克、惡性室性心律失常事件等)的發(fā)生率、圍術(shù)期再梗死率均明顯升高〔1，2〕。Yau 等〔3〕將 LVEF 在20%～40%區(qū)間稱(chēng)為中度心功能不全，LVEF≤20%稱(chēng)為重度心功能不全。這一臨床分級(jí)得到學(xué)界的公認(rèn)。本組病人均低于40%，為中度以上心臟功能不全。本組手術(shù)死亡率與其他報(bào)道相比略低，考慮與本組內(nèi)未施行急診手術(shù)、既往均無(wú)心血管手術(shù)史以及近期沒(méi)有心肌梗死發(fā)作等因素有關(guān)。同時(shí)，更為重要的是，通過(guò)對(duì)此類(lèi)病人全面評(píng)估，嚴(yán)格選擇手術(shù)方式;在手術(shù)前對(duì)患者充分的檢查，排除頸動(dòng)脈硬化閉塞癥、腎功能不全、急性期、亞急性期腦梗死、室壁瘤等并發(fā)癥;在手術(shù)中，規(guī)范并簡(jiǎn)化操作，將主要病變的血管 (犯罪血管)進(jìn)行再血管化血運(yùn)重建，而沒(méi)有要求把所有病變血管同時(shí)進(jìn)行再血管化處理，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了心肌阻斷時(shí)間。心臟停搏中利用持續(xù)順灌、中低溫等加強(qiáng)心肌保護(hù);體外循環(huán)中注意了穩(wěn)態(tài)，并償還氧債，充分超濾等，使高齡患者耐受手術(shù)打擊。術(shù)后早期使用強(qiáng)心藥物，適當(dāng)使用利尿等藥物，減輕心臟前后負(fù)荷。圍術(shù)期防范惡性室性心律失常事件的發(fā)生，從而提高手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)低心排者常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，改善心肌供血和心臟功能。對(duì)于合并高血壓和左心室肥厚患者，術(shù)前IABP能改善術(shù)前及術(shù)后的心臟功能，減少體外循環(huán)應(yīng)用時(shí)間和危重?fù)尵炔》?ICU)的滯留時(shí)間，從而降低了相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。本組病人隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，LVEF呈進(jìn)行性增加，提示手術(shù)能較明顯改善左室功能，術(shù)后患者的左室有可能進(jìn)行了重構(gòu)，提高了生活質(zhì)量。

本組患者中NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)為導(dǎo)致死亡的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素，說(shuō)明老年患者如果合并降低的心臟功能，圍術(shù)期的惡性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。同時(shí)，老年患者的心肌對(duì)于缺血缺氧的儲(chǔ)備功能明顯的降低〔5〕。對(duì)心功能不全的高齡患者，需要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)該給予強(qiáng)心、利尿等基本的治療并且保證患者充分休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以及做好心理準(zhǔn)備等，充分準(zhǔn)備后再擇期完成CABG。對(duì)這類(lèi)患者，盡量不進(jìn)行急診手術(shù)，由此可以較明顯的降低手術(shù)死亡率。

綜上所述，外科CABG是治療高齡并伴發(fā)低LVEF的CHD患者的有效手段，通過(guò)制訂良好的手術(shù)方案，擁有完善的手術(shù)技術(shù)并能夠及時(shí)進(jìn)行相關(guān)圍術(shù)期問(wèn)題的處理，最終能取得較滿(mǎn)意的手術(shù)結(jié)果與較高的遠(yuǎn)期生存率。

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