高立生 劉寧寧 王青雷 焦光美 王竹君 (承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北 承德 067000)

急性胰腺炎(AP)是一種臨床上常見(jiàn)，且具有潛在致命危險(xiǎn)的急腹癥，早期明確診斷和積極治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。近年來(lái)，隨著對(duì)AP發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性炎癥因子在其病理過(guò)程中發(fā)揮了巨大作用〔1〕，其中血小板活化因子(PAF)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應(yīng)蛋白(CRP)在其中起了關(guān)鍵作用。本文擬探討它們與AP的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有AP患者均來(lái)自承德市中心醫(yī)院2010～2011年住院患者，發(fā)病24 h內(nèi)入院，其中重型23例，輕型31例。年齡48～67歲，平均54歲。輕、重型劃分按1992年亞特蘭大AP國(guó)際會(huì)議的分類法:①重型胰腺炎指胰腺炎伴有器官功能衰竭或局部并發(fā)癥(如壞死、有腹膜刺激征或收縮壓＜12.0 kPa、PO2＜8.0 kPa、腎衰、胃腸道出血、DIC 等)。②輕型者僅有腹膜刺激征，但無(wú)器官功能衰竭的表現(xiàn)。對(duì)照組為同期健康體檢者20人，年齡46～68歲，平均53.5歲。

1.2 方法 所有患者均于入院后采集肘靜脈血5 ml，離心后分離血清-20℃保存待測(cè)。試劑盒由北京華英生物技術(shù)研究所提供，PAF、TNF-α采用放射免疫方法檢測(cè)，CRP采用散射免疫比濁法檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。對(duì)照組于體檢時(shí)采集空腹肘靜脈血，處理同上。

1.4 結(jié)果 重型組及輕型組AP患者血清中PAF、TNF-α、CRP水平明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，重型組又高于輕型組(P＜0.05)。說(shuō)明AP患者早期即有PAF、TNF-α、CRP水平升高，且病情越重含量越高。

表1 三組受試者血清中PAF、TNF-α、CRP水平比較(s)

表1 三組受試者血清中PAF、TNF-α、CRP水平比較(s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與輕型組比較:2)P＜0.05

重型組 23 859.20±39.581)2)9.52±7.941)2) 29.50±6.001)2)輕型組 31 558.53±28.901) 4.87±3.761) 14.51±5.141)對(duì)照組20 112.10±23.39 0.93±0.76 6.78±4.36

2 討論

AP在大多數(shù)情況下是一種自限性疾病，但是仍有約20%～30%的患者發(fā)展為重癥胰腺炎，甚至導(dǎo)致死亡。但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前有胰腺自身消化、胰腺微循環(huán)障礙、白細(xì)胞過(guò)度激活、細(xì)胞凋亡、腸道細(xì)菌移位等學(xué)說(shuō)。在眾多的研究中，各種細(xì)胞因子與胰腺炎的關(guān)系逐漸成為新的研究熱點(diǎn)，其中PAF、TNF-α、CRP正日益受到重視。

PAF是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性炎性介質(zhì)，由多種細(xì)胞產(chǎn)生，如中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、血小板內(nèi)皮細(xì)胞等，參與神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)疾病的病理生理變化。目前已有大量實(shí)驗(yàn)表明PAF在AP的發(fā)病過(guò)程中起作用〔2，3〕，其作用機(jī)制包括:(1)促進(jìn)血管通透性增加，降低血容量，致使器官灌注不足，造成胰腺組織缺血、缺氧、壞死;(2)促進(jìn)血小板活化，黏附聚集，促使血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，加重組織損傷;(3)循環(huán)系統(tǒng)中大量氧自由基釋放，引起溶酶體顆粒崩解，酶類外漏，造成細(xì)胞破壞和死亡;(4)激活磷脂酶A2，二者具有正反饋?zhàn)饔?，進(jìn)一步加重組織損傷。腹腔內(nèi)注射PAF可加重胰腺的腫脹、水腫，胰腺的體積和重量增加，脂質(zhì)過(guò)氧化物增加，淀粉酶升高，腺苷酸脫氫酶活性增加，胰腺自身組織受到過(guò)氧化物的損傷，表明PAF加重了AP〔4〕。本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，無(wú)論是輕型胰腺炎還是重型胰腺炎，其血清中PAF含量均高于對(duì)照組，且病情越重，PAF含量越高。因此早期予以PAF拮抗劑，可能有助于改善胰腺微循環(huán)，減輕胰腺的損害，防止向重癥胰腺炎轉(zhuǎn)化。

TNF-α主要由單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其生物學(xué)活性廣泛，對(duì)機(jī)體具有雙重作用，在基礎(chǔ)釋放量可提高白細(xì)胞對(duì)病原體的清除能力，對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，過(guò)度釋放時(shí)具有細(xì)胞毒性作用〔5〕。AP早期的炎癥反應(yīng)主要與受損胰腺組織內(nèi)及其周圍的巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞有關(guān)。其可能的機(jī)制為:(1)通過(guò)激活多形核粒細(xì)胞，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬能力，并使蛋白分解酶等具有損傷作用的物質(zhì)釋放入血，造成組織損傷;(2)抑制纖溶反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成;(3)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，通過(guò)細(xì)胞毒作用加劇組織損傷。重癥胰腺炎時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的大量TNF會(huì)使機(jī)體發(fā)生復(fù)雜的病理生理改變，例如血流動(dòng)力學(xué)的改變、肝腎功能損害、代謝障礙、甚至多臟器衰竭等。本研究結(jié)果說(shuō)明AP早期血清TNF-α水平升高，參與AP的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，并與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。因此，應(yīng)用TNF-α拮抗劑為臨床治療AP提供了新的思路。

CRP是一種機(jī)體在感染和創(chuàng)傷時(shí)在白介素(IL)-6介導(dǎo)下由肝臟產(chǎn)生的急性反應(yīng)性蛋白，是調(diào)理及對(duì)抗炎癥反應(yīng)的溶蛋白酶，是感染和壞死的重要指標(biāo)，對(duì)受損細(xì)胞具有非特異性保護(hù)作用。正常人血清中CRP含量極低，但在感染、外傷、部分免疫性疾病等情況下，可以迅速升高。CRP檢測(cè)方便、快速、費(fèi)用低廉，可在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。研究表明，在AP患者血清中CRP水平明顯增高，且與病情的輕重密切相關(guān)〔6，7〕。當(dāng)感染和損傷發(fā)生時(shí)，其濃度急劇上升，3～6 h開(kāi)始升高，24～48 h達(dá)到峰值，且其升高幅度高于其他任何急性相反應(yīng)蛋白，當(dāng)CRP高值或持續(xù)不降時(shí)應(yīng)考慮重癥胰腺炎，或可能出現(xiàn)并發(fā)癥。這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，提示CRP可以反映AP的嚴(yán)重程度，對(duì)評(píng)估患者病情具有重要意義。

由此可知，AP患者血中炎性因子的水平對(duì)了解病情具有重要意義，值得進(jìn)一步探討。

1 Goris RAJ.Mediators of multiple organ failure〔J〕.Intens Care Med，1990;16(Supplement 3):S192-6.

2 Formeia LJ，Wood LM，Whittake R，et al.Amelioration of experimental acute pancreatitis with a potent platele tactivating factor antagonist〔J〕.Br J Surg，1994;81:1783.

3 Jankowski A，Jankowska B，Niedworok J.The influence of aronia melanocaprain experimental pancreatitis〔J〕.Pol Merkur Lekarski，2000;8(48):395-8.

4 王 琛.急性胰腺炎時(shí)腫瘤壞死因子的變化〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001;8(5):339.

5 Puolakkainen P，Valtonen V，Pananen A，et al.C-reactive protein(CRP)and serum phospholipase A2 in the assessment of the severity of acute pancreatitis〔J〕.Gut，1987;28:764.

6 Wilson C，Heads A，Shenkin A，et al.C-reactive protein，antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis〔J〕.Br J Surg 1989;76:177.

7 張 燕，吳建新.C反應(yīng)蛋白對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷價(jià)值〔J〕.胃腸病學(xué)，2006;11(4):251-3.