蘇祖祿 蘇 海 張 毅 陳 浩 周昌龍 賀學(xué)農(nóng) (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402160)

蛛網(wǎng)膜下腔出血伴遲發(fā)性腦積水既往手術(shù)治療方法主要采用腦室-腹腔分流術(shù)，但因其并發(fā)癥多且較為嚴(yán)重，近些年來(lái)已遭受諸多質(zhì)疑。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡行第三腦室底造瘺術(shù)是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少且術(shù)后恢復(fù)快的新型手術(shù)方式，目前已較為廣泛地應(yīng)用于腦積水的治療〔1～3〕。由于這兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，其具體療效仍沒(méi)有確切的定論。本研究旨在比較第三腦室底造瘺術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)治療患者的手術(shù)平時(shí)用時(shí)、住院時(shí)間、癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量評(píng)分，以期探明兩種手術(shù)方案的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009年11月至2011年11月我院收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血伴遲發(fā)性腦積水老年患者140例，平均年齡(66.19±5.97)歲。按照就診順序隨機(jī)分為第三腦室底造瘺術(shù)組(造瘺組)和腦室-腹腔分流術(shù)組(分流組)。其中，造瘺組70例，其中男性43例，女性27例，平均年齡(68.13±7.24)歲;分流組70例，男性患者37例，女性33例，平均年齡(65.33±4.94)歲。均依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕并結(jié)合既往病史、癥狀體征和輔助檢查結(jié)果確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，同時(shí)借助影像學(xué)技術(shù)識(shí)別并發(fā)遲發(fā)性腦積水。

1.2 儀器與設(shè)備 德國(guó)蛇牌硬質(zhì)0度視角鏡，外徑6 mm;蛇牌雙極電凝筆;COOK微壓擴(kuò)張球囊導(dǎo)管以及帶控制閥門(mén)的鳳凰PS中壓腦室腹腔分流管。

1.3 手術(shù)方法 造瘺組采用全麻，內(nèi)鏡經(jīng)右額角、側(cè)腦室和室間孔穿至第三腦室，內(nèi)鏡穿刺鞘行第三腦室底雙側(cè)乳頭體前方三角區(qū)造瘺，擴(kuò)張球囊將瘺口擴(kuò)至0.4 cm左右，37℃平衡液沖洗引流。分流組施行全麻或局麻，行右額角腦室穿刺，內(nèi)置腦室-腹腔分流管并固定腦室端，劍突下行切口放入分流管腹腔端，固定后縫合。兩種手術(shù)方法均參照標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 選擇平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥發(fā)生率為評(píng)價(jià)兩種治療方式的具體指標(biāo)。復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率的隨訪時(shí)間均為8個(gè)月。同時(shí)選擇簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36量表)〔5〕評(píng)估兩組手術(shù)治療前后的生活質(zhì)量，包括生理功能、情感職能、生理職能、活力、精神健康、社會(huì)功能、軀體疼痛以及總體健康8個(gè)維度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以s表示，定量變量的比較采用獨(dú)立樣本的student-t檢驗(yàn)，定性變量的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式的療效對(duì)比 分流組平均手術(shù)時(shí)間是造瘺組近兩倍(P＜0.05)。分流組平均住院天數(shù)顯著多于造瘺組(P＜0.05)。分流組復(fù)發(fā)率兩倍于造瘺組(P＜0.05)。且造瘺組并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著低于分流組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。造瘺組僅出現(xiàn)2例低顱壓術(shù)后并發(fā)癥，1例通過(guò)積極治療已經(jīng)于出院前好轉(zhuǎn);分流組9例術(shù)后并發(fā)癥分別為感染5例，堵管3例和顱內(nèi)出血1例，且1例因術(shù)后嚴(yán)重感染而死亡。

表1 兩組患者的臨床治療情況與治療效果比較( s，n=70)

表1 兩組患者的臨床治療情況與治療效果比較( s，n=70)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)住院天數(shù)(d)癥狀緩解率(%)復(fù)發(fā)率(%)并發(fā)癥發(fā)生率(%)

2.2 兩種手術(shù)方式的預(yù)后情況對(duì)比 造瘺組和分流組術(shù)前的生活質(zhì)量評(píng)分在各個(gè)維度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。而術(shù)后，兩組生理功能、情感職能、生理職能、活力、精神健康、社會(huì)功能、總體健康7個(gè)維度的得分上均顯著高于術(shù)前(P＜0.05)。其中，軀體疼痛維度的得分顯著低于術(shù)前(P＜0.05)。術(shù)后造瘺組在生活質(zhì)量的生理功能、精神健康和總體健康3個(gè)維度的評(píng)分均顯著高于分流組(P＜0.05)，而軀體疼痛明顯低于造瘺組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較( s，n=70)

表2 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較( s，n=70)

與手術(shù)前比較:1)P＜0.05;與分流組比較:2)P＜0.05

手術(shù)后生理功能 74.56±6.29 91.25±5.451)2)76.52±7.19 82.39±2.832)指標(biāo) 造瘺組手術(shù)前 手術(shù)后分流組手術(shù)前情感職能 49.82±7.31 67.39±10.212)51.22±6.95 65.52±8.712)生理職能 72.54±9.25 81.73±7.332)70.11±8.37 80.08±5.972)活力 55.36±5.72 70.05±5.312)57.83±6.59 68.94±6.132)精神健康 59.79±6.31 76.15±5.591)2)60.38±5.39 69.27±7.642)社會(huì)功能 59.73±9.16 78.54±10.172)61.44±10.44 76.48±5.762)軀體疼痛 88.76±3.98 64.17±7.751)2)89.14±4.23 72.56±6.372)總體健康49.51±10.3365.9±23.641)2)47.39±10.48 53.94±2.812)

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)治療各種原因?qū)е碌哪X積水有一定的療效，它將患者的腦脊液由導(dǎo)管引流至腹腔后，部分被人體吸收部分排出體外從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓、緩解腦積水的治療目的。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，腦室-腹腔分流法也被指出存在缺陷:如①患者體內(nèi)長(zhǎng)期存留異物;②分流導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞、位移甚至損壞等情況;③容易出現(xiàn)過(guò)度引流的情況;④出現(xiàn)嚴(yán)重感染等高危并發(fā)癥〔6，7〕。依托神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的經(jīng)第三腦室底造瘺術(shù)已經(jīng)成為腦積水治療的首選。根據(jù)Sacko等〔8〕的報(bào)道，在368例患者中經(jīng)第三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水的臨床成功率超過(guò)90%。基于此，我們分別采用了第三腦室底造瘺術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)治療了共140例由蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的遲發(fā)性腦積水老年患者并評(píng)價(jià)其療效，為第三腦室底造瘺術(shù)在老年蛛網(wǎng)膜下腔出血伴遲發(fā)性腦積水的治療中積累臨床治療資料。

有文獻(xiàn)認(rèn)為，第三腦室底造瘺術(shù)的臨床療效和腦室-腹腔分流術(shù)的臨床療效相當(dāng)，但是第三腦室底造瘺術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率這兩方面優(yōu)于腦室-腹腔分流術(shù)〔9〕。本研究結(jié)果進(jìn)一步印證了腦室-腹腔分流組不良反應(yīng)嚴(yán)重的弊端。

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界越來(lái)越推崇采用生活質(zhì)量評(píng)估量表對(duì)罹患某種疾病的患者進(jìn)行治療前和治療后的生活質(zhì)量評(píng)估，以期評(píng)價(jià)某種治療方式對(duì)于患者治療前后生活質(zhì)量的影響，從而更科學(xué)地選擇適宜患者的治療方式〔10，11〕。本研究結(jié)果提示不論是第三腦室底造瘺術(shù)還是腦室-腹腔分流術(shù)對(duì)于患者的生活質(zhì)量都有一定的改善作用。造瘺術(shù)在提高患者的手術(shù)后生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于分流術(shù)。當(dāng)然，我們的研究中還存在著一些不足之處，若引入術(shù)后長(zhǎng)期隨訪和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)則可為探討兩種手術(shù)方式對(duì)于患者遠(yuǎn)期治療效果等方面的影響提供更為豐富的資料〔12〕。

綜上，基于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的第三腦室底造瘺術(shù)在治療由蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的遲發(fā)性腦積水具有良好的優(yōu)勢(shì)。但是借助神經(jīng)內(nèi)鏡的第三腦室底造瘺術(shù)仍然存在一些缺陷〔13，14〕:①對(duì)操作者技術(shù)要求較高，不利于推廣和普及;②操作視野狹窄，操作空間狹小;③術(shù)中止血困難，術(shù)后出血難以預(yù)期;④手術(shù)費(fèi)用較為昂貴。盡管造瘺術(shù)治療由蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的遲發(fā)性腦積水缺乏長(zhǎng)期隨訪研究以及存在一些不足，但是其也具備療效確切、微創(chuàng)、術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少且輕微等優(yōu)點(diǎn)，可以在臨床上作為治療由蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的遲發(fā)性腦積水的首選治療手段。

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