陶衍能 寧四海 韋令欣 吳 楓 王占宇 沈 菊

(柳州市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545005)

癌癥通常早期無特異臨床表現(xiàn)，有相當(dāng)多的病人就診時(shí)臨床分期已達(dá)晚期，預(yù)后較差，癌癥晚期患者較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移部位，其引起的疼痛占癌性疼痛的首位，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量〔1〕。因而，控制或抑制骨轉(zhuǎn)移灶的擴(kuò)大，改善骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究采用同位素氯化鍶(89SrCl2，中國原子能研究所)+99mTc-亞甲基二膦酸鹽(云克，北京師宏藥業(yè)研制中心)聯(lián)合外照射治療肺癌骨轉(zhuǎn)移取得了較為滿意效果，具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2005年12月至2011年6月，從我院腫瘤科經(jīng)病理檢查證實(shí)為肺癌的住院患者中選擇經(jīng)ECT或CT等證實(shí)有骨轉(zhuǎn)移的患者共91例，99mTc-MDP全身骨顯像均有2處以上骨放射性核素異常濃聚區(qū)，均有骨痛伴骨壓痛，外周血WBC＞4.0×109/L，Plt＞9.0×109/L，Hb＞90 g/L;肝、腎功能無嚴(yán)重受損，接受過化療的患者需在停止化療1個(gè)月以上，且愿意接受治療，能夠提供病史資料，配合相關(guān)檢查，依從性良好。按文獻(xiàn)〔1〕的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)生判斷:輕度疼痛24例(26.37%)，中度疼痛 31例(34.06%)，重度疼痛 36例(39.56%)。其病理類型有:腺癌36例，鱗癌31例，小細(xì)胞肺癌11例，腺鱗癌7例，大細(xì)胞肺癌6例。按照隨機(jī)原則進(jìn)行分為A、B、C三組，A組 30例，男 17例，女 13例，平均年齡(51.5±8.5)歲;B組 31例，男 20例，女 11例，平均年齡(52.5±7.3)歲;C組 30例，男 18例，女 12例，平均年齡(53.5±6.8)歲。三組患者在年齡、性別、腫瘤類型等資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以進(jìn)行比較分析。

1.2 方法 A組:外照射方法進(jìn)行治療，根據(jù)ECT或CT在模定位機(jī)定位，制訂方案，采用醫(yī)用直線加速器(瑞典醫(yī)科達(dá)有限公司生產(chǎn))，6 MV-Xay，以轉(zhuǎn)移灶設(shè)野范圍外放2～4 cm照射(PTV)，照射處方劑量40 Gy/20 F/4 w，外照射結(jié)束1 w后進(jìn)行89SrCl2內(nèi)照射，注射劑量為2.22 MBq/kg，再過5 d后予99mTc-亞甲基二膦酸鹽100 mg靜脈滴注，連用5 d〔2〕。B組、C組參照上述89SrCl2內(nèi)照射和外照射方法實(shí)施。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛程度分組法〔3〕分為4級:0級無痛;1級(輕度):疼痛可耐受，不影響患者正常生活;2級(中度):疼痛顯著，睡眠受干擾，需用一般止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥;3級(重度):疼痛劇烈，伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用麻醉性藥物進(jìn)行輔助治療。疼痛療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:完全緩解(CR):治療后完全無疼痛感;部分緩解(PR):疼痛較治療前明顯減輕，不影響患者正常生活;輕度緩解(MR):疼痛較治療前減輕，但仍很重，睡眠受干擾;無效(NR):與治療前相比無減輕。其中顯效為CR，有效為PR+MR，總有效為 CR+PR+MR。生活質(zhì)量評價(jià):采用FACT-C自評量表的7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析。分別于治療后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者的各指標(biāo)變化，綜合評價(jià)其療效。

1.4 不良反應(yīng)的評價(jià)指標(biāo) 根據(jù)WHO對抗癌藥物急性與亞急性反應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)，將其分為0～Ⅳ度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS13.0軟件進(jìn)行t/χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者止痛效果分析 A、B、C三組患者3個(gè)月的止痛效果無顯著差異性(P＞0.05);而6個(gè)月和12個(gè)月止痛效果比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);說明89SrCl2聯(lián)合99mTc-亞甲基二膦酸鹽聯(lián)合外照射治療的遠(yuǎn)期療效較好。見表1。

表1 三組患者止痛效果分析(n)

2.2 患者病灶大小變化分析 治療3個(gè)月后，病灶大小無顯著變化，而治療6個(gè)月后病灶較治療前明顯減小(P＜0.05);治療12個(gè)月后，病灶大小較治療前縮小50%以上，兩者相比差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 患者病灶大小變化分析(s)

表2 患者病灶大小變化分析(s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 n 治療前 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月A組 30 3.26±1.04 3.15±0.97 2.67±1.131)1.13±0.692)B組 31 3.22±1.13 3.19±0.94 2.96±1.211)1.89±1.042)C組 30 3.19±1.26 3.17±0.95 2.93±1.251)1.93±1.082)

2.3 患者生活質(zhì)量分析 對生活質(zhì)量的評估表明，隨著疼痛的加重，患者的生活質(zhì)量不斷下降，在日常生活、精神、食欲、工作、睡眠等方面輕、中、重度患者之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);在社交和生活樂趣方面，中度與重度患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但與輕度疼痛間差異顯著(P＜0.01)。

2.4 藥物不良反應(yīng)分析 A組有14例患者均發(fā)生胃腸道及手足綜合征;1例患者Ⅲ度惡心嘔吐，1例患者Ⅲ度乏力;其余患者均為I/Ⅱ度反應(yīng);B組及C組患者不良反應(yīng)主要為生胃腸道及手足綜合征;且均有1例患者Ⅲ度乏力;其余患者均為I/Ⅱ度反應(yīng)。所有癥狀采取相應(yīng)措施后好轉(zhuǎn)，對化療未產(chǎn)生影響。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組治療方案所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 患者化療的毒副作用(n)

3 討論

癌性骨痛的原因主要有以下幾點(diǎn):①腫瘤快速增長，使骨組織及骨膜受到壓迫;②腫瘤發(fā)生浸潤，壓迫周圍神經(jīng)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性骨痛〔5〕;③骨轉(zhuǎn)移癌病灶可分泌前列腺素等致痛物質(zhì)，加重骨痛感。外照射放射治療對單發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌效果較好，其局部放療的止痛效果可達(dá)70%～100%〔6〕，但復(fù)發(fā)后或多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)用廣泛放療時(shí)，其毒副作用顯著、療效差，對患者身體損傷大。因而，對于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌患者基本上不會選擇外照射放射治療。雖然鎮(zhèn)痛藥物治療較常用，但其鎮(zhèn)痛效果不理想且持續(xù)時(shí)間不長，且對于骨轉(zhuǎn)移病灶沒有治療作用。

89SrCl2是鈣的同族元素，是親骨性的放射性核素。其可發(fā)射能量為1.46 MeV、半衰期為50.6 d的β射線，輻射劑量低，對周圍人員不造成任何影響，使用安全〔7〕。給予靜脈注射后，其與骨組織有較強(qiáng)的親和力，可迅速被骨組織所吸收，將其劑量可較高濃度的聚集在骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)，持續(xù)性的對多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶發(fā)揮內(nèi)照射治療作用，殺傷癌癥細(xì)胞;同時(shí)，89SrCl2可降低堿性磷酸酶和前列腺素水平，避免骨質(zhì)溶解，從而達(dá)到修復(fù)骨質(zhì)、止痛及降低血鈣的作用。本研究證實(shí)此方法是治療老年腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的簡便、有效的治療方法，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。89SrCl2治療的主要不良反應(yīng)為血清學(xué)毒性反應(yīng)。本研究中部分患者在注射89SrCl2后12 w左右出現(xiàn)輕度白細(xì)胞和血小板減少，所有癥狀采取相應(yīng)措施后好轉(zhuǎn)，對化療未產(chǎn)生影響。

1 宋恕平.臨床腫瘤轉(zhuǎn)移學(xué)〔M〕.濟(jì)南:山東科技出版社，2001:170-219.

2 Chow E，Harris K，F(xiàn)an G，et al.Palliative radiotherapy trials for bone metastases:systematic review〔J〕.J Clin Oncol，2010;25:1423-6.

3 鐘甘平，陳雪紅，王正江.氯化鍶和～(99)Tc-亞甲基二膦酸鹽治療泌尿系腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌的臨床觀察〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2002;16(9):332.

4 沈 飚.應(yīng)用～(89)SrCl_2(氯化鍶)治療骨轉(zhuǎn)移癌骨痛的臨床價(jià)值研究〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010;3(21):106-7.

5 Nelson JW，Yoo DS，Sampson JH，et al.Stereotactic body radiotherapy for lesions of the spine and paraspinal regions〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009;73:1369-75.

6 劉志凱，張福泉.外照射放療對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療作用〔J〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011;9(12):55-6.

7 艾春玲.骨轉(zhuǎn)移腫瘤放射治療的療效觀察〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2008;12(9):226.