劉澄英 江 蓮 倪 華 邵 榮 沙江明 申 怡 李善群

(東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不完全可逆的以氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進行性發(fā)展，在老年人中常見且多發(fā)〔1〕。COPD患者存在的肺功能障礙可嚴重地損害患者的生活質(zhì)量，是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD)反復(fù)發(fā)生的重要原因。實施呼吸康復(fù)策略，提高老年COPD患者呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，可降低COPD患者的致殘率和急性發(fā)作，對改善生活質(zhì)量有著重要的意義。目前國內(nèi)外在COPD康復(fù)方面有不少方法，其中不少需使用各種器械，嚴重影響了COPD在社區(qū)中的大規(guī)模推廣和應(yīng)用，我們采用一套簡便易行的鍛煉方法，即組合各種常見的簡易式呼吸康復(fù)方法應(yīng)用于穩(wěn)定期老年COPD患者，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年6月期間，我院確診的老年穩(wěn)定期COPD患者48例，其中男性36例，女12例，年齡均≥60歲，平均(67.6±6.3)歲。COPD病程(20±6.7)年，肺功能檢查FEV1/FVC比值為(56.8±17.5)%。COPD患者入選標準符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD診治指南(修訂版)診斷標準〔2〕。經(jīng)胸部HRCT檢查排除合并明顯肺大泡患者、排除既往發(fā)生氣胸的患者?；颊吆粑」δ苠憻挘蓪ｉT的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員輔導(dǎo)患者，并使患者達到熟練掌握呼吸肌功能鍛煉的方法，每隔1個月通知患者回到醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對于患者呼吸康復(fù)訓練技術(shù)掌握程度的評估，保證COPD患者在為期6個月的呼吸康復(fù)期間能正確及熟練地掌握技術(shù)并加以運用。每2個月進行6 min行走試驗、日常生活活動能力(ADL)評分、呼吸功能障礙感受測評。鍛煉持續(xù)時間(患者開始鍛煉到最后一次復(fù)測評時間)6個月。

1.2 組合式呼吸訓練方法

1.2.1 健康宣教 由專門的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對患者進行有關(guān)呼吸康復(fù)訓練的健康宣教。發(fā)放由我院制訂的COPD患者健康宣教處方。具體內(nèi)容：COPD的常見臨床癥狀;急性發(fā)作誘因及預(yù)防;戒煙、控煙及堅持氧療目的;吸煙、大氣污染對COPD的危害;休息、營養(yǎng)支持;情緒調(diào)控;呼吸康復(fù)訓練;評價指標及意義;心理社會支持等。

1.2.2 放松訓練 取坐位，軀干前傾20℃，雙肘屈曲90℃，肩部放松，雙上臂及肩關(guān)節(jié)前后做環(huán)行運動;頭部緩慢地左右旋轉(zhuǎn);取立位，兩腳分開，與肩同寬，兩臂自然下垂放松，然后緩慢地前后擺動;軀干左右緩慢旋轉(zhuǎn)。每個動作重復(fù)10～15次。

1.2.3 運動訓練 根據(jù)病人的心肺功能采取不同的方式。步行：速度每分鐘60～90步，每次10～15 min，每天2次。登梯：先用鼻緩慢吸氣，然后縮小口唇緩慢呼氣，兩階梯呼吸1次。

1.2.4 呼吸肌功能鍛煉(縮唇呼吸)作腹式呼吸，保證吸氣時用鼻緩慢吸氣，放松腹肌，然后縮唇緩慢呼氣，以加強呼吸肌的活動，增加膈肌的活動能力;鍛煉過程中保證呼氣流速能使距離口唇15～20 cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不至熄滅為度;要求呼氣時像吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時縮唇程度由病人自行調(diào)整，勿過大或過小，盡量保證一致;腹式呼吸：可取臥、坐、立位練習，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起。每次15～30 min，每天2～4次，訓練過程中出現(xiàn)氣急呼吸困難時可中止訓練。呼吸要點：呼氣時間應(yīng)是吸氣時間的2～3倍。

1.2.5 訓練強度的基本規(guī)則 訓練強度以呼吸和心率增快達一定程度為限，運動中學會觀察心率、呼吸頻率及經(jīng)皮氧飽和度的變化，一般心率最高控制在靜息狀態(tài)下的1.2～1.5倍(約120～126次/min)的水平，呼吸頻率最高控制不超過30次/min，經(jīng)皮氧飽和度不低于90%，如超過上述限度，可停止訓練10 min，能恢復(fù)至平靜狀態(tài)示強度適宜。訓練因人而異，循序漸進。運動前后及時休息、吸氧。鍛煉中注意保暖，防止產(chǎn)生誘因加重病情。開始進行康復(fù)訓練時，需在專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下完成。訓練強度的調(diào)節(jié)：指導(dǎo)病人掌握運動強度，運動中學會自我觀察。一般從運動量較低的各項呼吸運動開始，勻速低強度持續(xù)練習，再進行整體耐力運動，出現(xiàn)不適立即停止。鍛煉中注意保暖，防止產(chǎn)生誘發(fā)因素加重病情。

1.3 評價指標 呼吸康復(fù)訓練前及訓練6個月后分別對入選患者進行評價指標的評測。(1)客觀指標：6 min行走試驗。(2)主觀指標：①ADL采用Barthel指數(shù)評分數(shù)量表，評估患者康復(fù)訓練前、后ADL狀況，包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上樓梯、洗澡，滿分100分為ADL自理，75～95分為輕度功能缺陷，＜75分為中、重度功能缺陷。②癥狀評定分級法，采用南京醫(yī)科大學6級制量表，評估在ADL下主觀的呼吸功能障礙感受，0級：活動如常人，無氣短;1級：一般勞動有氣短;2級：速度較快或登樓、上坡有氣短;3級：慢走不到百步就有氣短;4級：講話、穿衣等輕微活動有氣短;5級：安靜有氣短，無法平臥。

2 結(jié)果

48例患者均完成6個月的組合式呼吸康復(fù)訓練?？祻?fù)訓練后 6 min行走距離明顯延長〔(367.39±10.49)m vs(319.73±8.47)，t=3.646，P ＜0.05〕。ADL較訓練前有所提高〔(97.67±0.92)分 vs(83.65±0.94)分，P ＜0.05〕，特別以如廁、轉(zhuǎn)移、活動、上樓梯、洗澡改善更為明顯(P＜0.05)。呼吸康復(fù)訓練使老年COPD患者，呼吸功能障礙程度的級別顯著降低。吸功能障礙程度的ADL評定中有明顯改善(P＜0.05)。見表1。

表1 組合式康復(fù)訓練前、后呼吸障礙程度比〔n(%)〕

3 討論

呼吸康復(fù)訓練可改善老年COPD病人的生活質(zhì)量、緩解或控制癥狀、減少疾病引起的功能障礙和心理影響、提高或促進運動和活動能力，讓病人保持現(xiàn)有的個體社會功能和獨立生活能力。通過康復(fù)訓練，使患者對于疾病及呼吸康復(fù)治療有了進一步的認識，并能使患者從主觀感受、行走耐力和ADL等方面有不同程度的改善和提高、觀運動意識增強、自我主訴及癥狀有顯著改善〔3〕。呼吸康復(fù)治療項目通常包括：上肢運動訓練、下肢運動訓練、通氣肌運動訓練、教育 、心理、行為干預(yù)等方法。呼吸肌鍛煉是呼吸康復(fù)的最重要一個內(nèi)容和環(huán)節(jié)，主要涉及吸氣肌、呼氣肌和膈肌的鍛煉，當然涉及相關(guān)的器材和設(shè)備的應(yīng)用，限制了該技術(shù)的應(yīng)用和推廣，我們結(jié)合我們的臨床應(yīng)用體會，采用一套簡便易行的鍛煉方法，涵蓋上述全身肌肉及呼吸肌的鍛煉。

縮唇膈式呼吸能夠有效地提高氣道內(nèi)壓力，防止呼氣時氣道過早塌陷，利于減輕二氧化碳潴留，改善通氣功能?；颊哌M行縮唇膈式呼吸操訓練時，可以增加膈肌上下活動的幅度以及提高其肌力強度。有報道負荷吸氣訓練可以增加吸氣肌的肌力和耐力，我們也觀察到在使用吸氣訓練器的過程中，吸氣容量均有逐漸增加。同時，使用吸氣訓練器出現(xiàn)“吸氣末停頓”，可以消除氣體分布不均，減少生理死腔/潮氣量比率〔3〕。

本研究結(jié)果顯示，組合式呼吸康復(fù)訓練，可明顯提高老年COPD患者的運動耐力、日常生活活動能力，并改善老年COPD患者呼吸功能障礙程度。

有氧運動對患者的體力恢復(fù)和對缺氧的耐受性有一定的幫助。我們觀察到，患者的運動時間和運動量可以逐漸增加，從康復(fù)前后的6 min測定可以看出，患者的運動耐量是有增加的。在康復(fù)過程中，由于患者自己親身體會到吸氣訓練器吸氣容量的增加，運動耐量的提高，以及氣促程度的改善，患者對康復(fù)治療更有信心。

綜上所述，組合式呼吸康復(fù)訓練為穩(wěn)定期COPD病人的康復(fù)提供了有效途徑，在簡便易行的基礎(chǔ)上能有效改善COPD患者的呼吸困難癥狀，提高運動耐力和改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，對改善肺功能有一定的意義，值得臨床推廣。

1 Evensen AE.Management of COPD Exacerbations〔J〕.Am Fam Physician，2010;81(5)：607-13.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)〔J〕. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007;30(1)：453-60.

3 Steele BG，Belza B，Cain K，et al.The impact of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation on pulmonary rehabilitation participation and functional outcomes〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prev，2010;30(1)：53-60.