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        急性肺動脈干栓塞的心電圖特征

        2013-11-20 11:24:12劉桂芝
        關(guān)鍵詞:右心室導(dǎo)聯(lián)肺栓塞

        劉桂芝

        鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢科 鄭州 450052

        急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)臨床表現(xiàn)缺乏特異性,誤診率與漏診率均較高[1]。未經(jīng)治療的APE病死率為30%,如能早期診斷和充分治療,病死率可降低至2%~8%[2]。APE因栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位不同,對患者生命的威脅差異很大,較小的栓子可能無任何臨床癥狀,而較大的栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。急性肺動脈干栓塞(central APE)是由于較大的栓子阻塞肺動脈,使肺循環(huán)壓力驟然增大,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,起病急、癥狀重,需要緊急處理。Central APE早期即有某些心電圖改變,根據(jù)其心電圖特點,結(jié)合病史有助于該類患者的早期診斷。作者收集了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年3月至2012年3月收治的105例APE患者的臨床資料,重點分析central APE患者常見的心電圖特征,為其診斷提供依據(jù)。

        1 臨床資料

        1.1一般資料105例APE患者中男46例,女59例,年齡20~78(51.9±15.3)歲。發(fā)病時間2 h~7 d?;颊呔?jīng)64層螺旋CT肺動脈造影確診,根據(jù)造影結(jié)果將105例患者分為2組。Central APE組:栓塞部位在肺動脈主干或左右主肺動脈,共33例,其中男16例,女17例,年齡25~78(53.8±15.3)歲;非central APE組:栓塞部位在肺動脈主干或左右主肺動脈以外的分支肺動脈,共72例,其中男30例,女42例,年齡20~77(51.3±15.6)歲。

        1.2心電圖檢查所有患者于入院當(dāng)天用日本鈴謙1203型同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)及右心導(dǎo)聯(lián)(V3R~5R)心電圖。105份心電圖改變共分解為19項,比較分析2組的心電圖改變。

        1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0處理數(shù)據(jù)。2組間各項心電圖改變發(fā)生率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

        1.4結(jié)果105例中,正常心電圖16例(15.2%),有異常改變者89例(84.8%)。Central APE組33例,有異常改變者31例(93.9%),非central APE組72例,有異常改變者58例(80.6%),2組比較,心電圖異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.138,P=0.076)。2組心電圖各項改變發(fā)生率的比較見表1。由表1可知,central APE組SⅠQⅢTⅢ,ST段壓低和TⅡ、Ⅲ,avF,V1~5/6倒置的發(fā)生率高于非central APE組。

        表1 2組心電圖改變各項比較 例(%)

        *校正χ2檢驗。

        2 討論

        Central APE起病急、癥狀重,需要緊急處理。盡管明確診斷可通過X線胸片、超聲心動圖、核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT、電子束CT、磁共振+血管造影及肺動脈造影等檢查,但心電圖作為一種簡便、經(jīng)濟有效的檢測手段,在APE的早期診斷、鑒別診斷以及危險分層等方面均具有一定的參考價值[3-5]。

        Central APE早期即有某些心電圖改變,但這些改變是否具有區(qū)別于非central APE心電圖的特征性尚未見報道。該研究結(jié)果顯示,105例APE患者心電圖異常率為84.8%,與程顯聲等[6]報道的結(jié)果相似;但central APE和非central APE組心電圖異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。比較2組的各項心電圖表現(xiàn),結(jié)果顯示,central APE組肺型P波的發(fā)生率較高,但與非central APE組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SⅠQⅢTⅢ是大多數(shù)臨床醫(yī)師熟悉的APE心電圖表現(xiàn),但在確診的APE患者中,有此心電圖改變的不到1/3[7]。該研究結(jié)果顯示,central APE組心電圖SⅠQⅢTⅢ的發(fā)生率達66.7%,高于非central APE組。SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向運轉(zhuǎn),終末部分轉(zhuǎn)向右上側(cè),T電軸位于-30°左右,投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負側(cè),在體表心電圖表現(xiàn)為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置。該表現(xiàn)反映出急性右心室擴張,心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。Central APE組心電圖出現(xiàn)ST段壓低的比率高于非central APE組。ST段壓低提示心肌損害,是預(yù)測病程中出現(xiàn)危險并發(fā)癥的有意義的指標(biāo)[7]。Central APE時,血流的物理堵塞和炎癥因子(5羥色胺、組織胺、血栓素、前列腺素等)的釋放,導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加,肺動脈高壓,右室后負荷過重,右心室擴張,右心功能不全;同時內(nèi)皮素濃度顯著升高,致冠狀動脈痙攣,造成冠狀動脈灌注不足、心肌缺血;另外,右室壓力擠壓右冠狀動脈,使心內(nèi)膜下灌注減少,限制了心肌的氧氣供應(yīng),進一步導(dǎo)致心肌缺血,在心電圖上即表現(xiàn)為ST段壓低。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是APE最常出現(xiàn)的心電圖改變[1],該研究結(jié)果與其一致。但central APE患者心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置涉及的導(dǎo)聯(lián)數(shù)增多,且更多伴有Ⅱ、Ⅲ,avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置??赡艿臋C制為central APE致肺循環(huán)阻力突然增加,反射性全肺小動脈收縮,加之炎癥因子的釋放和自主神經(jīng)張力的改變,引起右心室急劇擴張、右心室壓力增高和心排血量驟減,冠狀動脈痙攣,導(dǎo)致急性右心室勞損及左心室前壁及下壁缺血缺氧。

        綜上所述,central APE除具有APE常見的心電圖表現(xiàn)外,SⅠQⅢTⅢ,ST段壓低和TⅡ、Ⅲ,avF,V1~5/6倒置的發(fā)生率高于非central APE。若能及時正確識別這些心電圖特征,結(jié)合病史將為早期診斷central APE提供有力的幫助。

        [1]程紅穎.心電圖對急性肺栓塞嚴重程度評估的臨床研究[J].臨床薈萃,2008,23(7):492

        [2]Goldhaber SZ,Visani L,De Rosa M.Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)[J].Lancet,1999,353(9162):1386

        [3]王妮.急性肺栓塞的心電圖診斷分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(2):19

        [4]賈衛(wèi)濱,何東華,瑣志敏.肺栓塞心電圖鑒別診斷及研究進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(5):382

        [5]Ryu HM,Lee JH,Kwon YS,et al.Electrocardiography patterns and the role of the electrocardiography score for risk stratification in acute pulmonary embolism[J].Korean Circ J,2010,40(10):499

        [6]程顯聲,程芮,馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志,2001,29(5):274

        [7]楊金鳳,盧喜烈.急性肺栓塞的心電圖進展[J].實用心電學(xué)雜志,2008,17(2):158

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