李 娟 董 健 李熙雷 周曉崗 馬易群 李 超

(復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032)

大部分脊柱結核主要累及多個椎體，因此前路病灶清除加前路植骨融合曾經是脊柱結核手術的標準術式，但存在局部穩(wěn)定性差、植骨塊滑移、吸收等情況而影響療效。隨著內固定技術的發(fā)展，前路和后路內固定均被廣泛用于脊柱外科。然而前路手術暴露困難，視野有限，前路內固定穩(wěn)定性及矯形能力不如后路，而且仍有不少術者對于在感染病灶內放置內固定有所顧慮。前后路聯(lián)合手術能兼顧前路徹底病灶清除和后路穩(wěn)定固定，理論上是一種較理想的術式并得到學者的認同［1－2］，但前后路手術創(chuàng)傷大，手術時間長，一般情況欠佳的患者難以承受，術中翻身可能造成植骨塊松動滑移。正因為前后路聯(lián)合手術有如上不足，所以我們將注意力集中到一期后路手術上。胸腰椎結核的單純后路手術因其操作簡單、大部分術者對該術式更為熟悉而得到越來越多的關注，但對于其能否達到和前后路手術相同的治療效果，相關研究較少。本研究中我們比較了單純后路及一期前后路兩種手術治療胸腰椎結核的效果，探討單純后路手術治療胸腰椎結核的可行性、適應證和臨床意義。

資料和方法

一般資料 回顧性分析了我院骨科自2003年5月至2008年10月采用后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合病灶清除植骨融合治療的胸腰椎結核患者資料共58例，其中單純后路治療30例(組1)，一期前路病灶清除椎體間植骨+后路植骨內固定治療28例(組2)。組1年齡21～78歲，隨訪時間43～108個月;組2年齡19～76歲，隨訪時間43～107個月。平均年齡、受累椎體數(shù)差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0．05，表1)，術前進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、ASIA神經功能分級。術前后凸Cobb角單純后路組為9°～30°，前后路組為10°～27°。

治療方法

術前準備 術前常規(guī)拍攝胸片及3次痰抗酸染色涂片以排除活動性肺結核。改善一般情況。術前檢查血沉及C反應蛋白，常規(guī)三聯(lián)或四聯(lián)抗結核治療1～2周(利福平、異煙肼、乙胺丁醇，四聯(lián)者加用吡嗪酰胺)，待血沉下降后即可手術。單純后路組有腰大肌膿腫者，術前彩超定位膿腫位置、深度，標注膿腫流注的液性暗區(qū)，便于術中尋找。

表1 患者一般資料Tab 1 Patients materials (n)

單純后路病灶清除植骨內固定術 以病椎為中心作后正中切口，在病椎上下各1～2個節(jié)段置入椎弓根螺釘，一側放置鈦棒連接以防病灶清除后脊柱塌陷。椎板間開窗或半椎板切除，清除椎管內病灶。在病椎的兩側骨膜下分離至椎體側前方清除椎體及椎旁膿腫。在向椎板外側剝離時需切斷病椎單側或雙側橫突，若為胸椎，則切除病椎單側或雙側肋骨后段，結扎肋間血管。腰大肌膿腫位于椎體側前方，縱行切開膿腫壁前需用穿刺針穿刺，明確膿液吸盡后用不同型號彎頭刮匙進入膿腫腔內搔刮。病灶清除后大量無菌水徹底沖洗術區(qū)，撐開椎間隙行椎體間支撐植骨，完成內固定安裝，行椎板“魚鱗狀”植骨。上述步驟完成后明膠海綿包裹5 g鏈霉素置入病灶內。為保持病灶內藥物持續(xù)高濃度，腰椎僅在預計術后滲出較多的情況下才放置引流。胸椎病灶清除后為防止?jié)B血滲液壓迫脊髓，放置引流管。在開始關閉皮下前，再次徹底沖洗切口。

一期前路病灶清除椎體間植骨+后路植骨內固定術 以病椎為中心作后正中切口，在病椎上下各1～2個節(jié)段置入椎弓根螺釘，在需融合的節(jié)段行椎板“魚鱗狀”植骨。術中翻身后采用側臥或平臥位。其中1例T8－T9結核患者采用右側經胸入路清除病灶，其他均采用腹膜外入路。直視下清除腰大肌膿腫、椎旁膿腫、干酪樣物質、死骨、肉芽組織及壞死椎間盤，椎管內徹底減壓，鑿出植骨床，大量無菌水沖洗術區(qū)，適當撐開，行椎體間支撐植骨。病灶內放置鏈霉素1～2 g。前后路切口各置引流管，經胸入路放置胸腔閉式引流。在開始關閉皮下前，再次徹底沖洗切口。

術后處理 引流管放置24～72 h。所有患者均接受標準療程三聯(lián)或四聯(lián)抗結核治療(方案同術前)。臥床1周左右，無特殊情況可戴支架下床活動。如患者因各種原因未定制支架，應延長臥床時間2～3個月。

比較及隨訪指標 比較兩組患者圍手術期指標，包括住院時間、手術時間、出血量、輸血量、引流時間、引流量及并發(fā)癥等。臨床癥狀改善評估使用VAS評分、神經功能ASIA分級。隨訪血沉、C-反應蛋白。用藥期間需隨訪血常規(guī)、肝腎功能。定期復查X線、CT和MRI，觀察到植骨融合后影像學檢查可延長至半年至1年1次(圖1，2)。

圖1 前后路聯(lián)合手術治療腰椎結核Fig 1 One-stage combined anterior-posterior surgery for the treatment of lumbar tuberculosis

圖2 單純后路手術治療腰椎結核Fig 2 Posterior surgery alone for the treatment of lumbar tuberculosis

統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示。兩組數(shù)據(jù)間比較采用兩組獨立樣本資料的t檢驗，定義檢驗水準α=0．05，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

全部病例均獲得隨訪。單純后路組1例L45結核術后3年出現(xiàn)肋骨結核及竇道，MRI檢查未見脊柱結核復發(fā)，行肋骨部分切除及竇道切除，隨訪至今1年無復發(fā)。1例T12-L1結核合并雙側腰大肌膿腫患者術后4年發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)及肺結核，MRI復查無脊柱及腰大肌結核復發(fā)，考慮結核菌耐藥，行膝關節(jié)病灶清除，至今1年半未見復發(fā)。以上2例患者均在結核病?？漆t(yī)生指導下改用標準療程五聯(lián)抗結核方案(3種一線用藥+1種二線用藥+1種喹諾酮類)。

圍手術期指標 所有患者切口均一期愈合。手術相關并發(fā)癥包括:單純后路組有一L45結核伴右側腰大肌膿腫患者術中L5右側神經根部分損傷，術后出現(xiàn)輕中度腰臀部酸痛及大腿外側麻木，隨訪至第2年癥狀基本消失;前后路組經胸入路患者1例，術后出現(xiàn)肺不張及胸腔積液，經引流、抗感染、無創(chuàng)呼吸支持治療后好轉。兩組病例其他圍手術期指標差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 圍手術期指標比較Tab 2 Comparison of the perioperative indicators

臨床癥狀 兩組患者術后腰腿痛(VAS評分，表3)及神經功能(ASIA分級，表4)均有明顯好轉。

實驗室及影像學指標 血沉在術后3周至3個月恢復正常。單純后路組后凸Cobb角術前為9°～30°，術后 0°～12°，隨訪角度丟失 1°～2°，前后路組后凸 Cobb 角術前為 10°～27°，術后 2°～10°，隨訪角度丟失1°～3°。無內固定松動、斷裂等并發(fā)癥，術后6月至1年隨訪時植骨均見融合。

表3 VAS評分變化Tab 3 Visual Analogue Scale

表4 ASIA分級變化Tab 4 ASIA grade

討 論

術式選擇 前后路聯(lián)合手術是一種比較成熟的術式，其療效得到很多學者的認同［1－2］。Talu等［1］認為，在前路病灶清除植骨的基礎上，加行后路內固定及融合能有效糾正脊柱后凸畸形，植骨融合失敗率更低。但是同時前后路手術創(chuàng)傷較大，運用受到限制。也有術者采用分期前后路手術的方式以期分散手術風險和創(chuàng)傷，但最近的研究表明這樣并不能降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。前后路手術的順序目前也有爭議，先前路再后路具有容易撐開椎體的優(yōu)點，但存在后路矯形過程中植骨塊松動、脫落壓迫脊髓、神經等嚴重并發(fā)癥的危險;先通過后路固定矯形，再行前方病灶清除加植骨，在前路用手術器械適度撐開，能增加植骨塊和植骨床之間的壓力和摩擦力，利于融合，因此我們前后路手術組的病例均選擇先后再前的順序。胸椎由于有胸廓和肋骨保護，具有一定穩(wěn)定性，也可以先做前路。

較大的腰大肌膿腫局部穿刺及注藥效果有限，復發(fā)率高，最好進行手術清除及引流。前路手術清除雙側腰大肌膿腫往往需行倒“八”字切口，或采用單側切口貫穿病椎椎體清除對側膿液，增加了手術難度及風險。大部分術者更為熟悉后路手術。實踐證明［4］，后路手術仍可進行椎體前方的操作。其操作范圍可至椎體前方膿腫及側方腰大肌膿腫，如膿腫在椎體前交匯，可以從兩側分離，只要將膿腫貫通，充分沖洗，引流通暢，即能控制感染。本研究中均為短節(jié)段胸腰椎結核病例，術后癥狀及神經功能均得到明顯恢復，后凸畸形的矯正及丟失無明顯差異，療效較為滿意，但如前、中柱缺損過大而需超過三節(jié)段的長節(jié)段結構植骨時，前路植骨融合才能更好地恢復前、中柱的支撐力，重建脊柱穩(wěn)定性。

前路經胸病灶清除術需單肺通氣及術側肺葉萎陷，對肺功能要求高，術后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥多見，而單純后路手術則不會嚴重干擾胸腔內臟器。本研究中單純后路組各項圍手術期指標均少于一期前后路組，提示單純后路手術創(chuàng)傷較小。因此對于肺功能異常及一般情況較差患者，單純后路手術可能更適合。以往認為單純后路手術主要適用于畸形輕微、骨質破壞少、病變及壓迫主要位于椎體后方的胸腰椎結核患者［5－6］。結合我們的經驗［7］，單純后路手術治療胸腰椎結核的指征為(1)病灶主要位于椎體后緣、椎弓根或椎間隙、合并后凸畸形并產生椎管內壓迫;(2)因椎體破壞造成脊柱失穩(wěn)產生嚴重下腰痛;(3)合并雙側腰大肌膿腫;(4)一般情況欠佳、肺功能減退、無法耐受前路或前后路手術的患者。

病灶清除范圍 胸腰結核病灶清除的范圍目前仍有爭議。有學者［8－9］認為硬化骨是抗結核藥物在椎體病灶內滲透的主要屏障，是脊柱結核術后復發(fā)的重要原因，病灶清除應切除硬化骨至正常骨質。一些學者［10－11］則認為脊柱結核是特異性的炎癥，不需要像腫瘤一樣給予徹底清除，經過膿腫引流和局部化療，壞死干酪樣物質可以鈣化，肉芽組織可以機化和纖維化，在沒有產生脊髓壓迫癥狀及嚴重后凸畸形時，開放手術甚至是不必要的。Jain［12］認為，后路病灶清除可去除大部分細菌、破壞菌巢，殘存的休眠期結核菌可進入增殖期，利于抗結核藥物發(fā)揮作用，促進病變骨組織重建。實際上對于如跳躍性病灶、多椎體破壞嚴重等類型的復雜病變，由于病變廣泛、重要器官阻擋、視野限制等原因，很難做到病灶徹底清除。我們認為硬化灶只需清除至能滿足椎體間植骨即可，對主要病灶周圍的椎體應用小刮匙反復搔刮、沖洗，直至椎體出現(xiàn)點狀出血、無明顯病灶刮出，再進行徹底沖洗，這也是避免復發(fā)的重要措施。

局部抗結核藥的使用 局部使用抗結核藥對脊柱結核的治療作用越來越受到重視。如何保持病灶內藥物的持續(xù)高濃度是需要解決的問題。近年來不少學者進行了載抗結核藥的緩釋載體的研究［13－14］，希望病灶內有持續(xù)的藥物釋放，提高病灶內藥物濃度，但尚未廣泛應用于臨床。我們在近期的部分病例中嘗試使用已上市的人工骨(Wright公司，Osteoset顆粒型)混合鏈霉素及異煙肼進行植骨，以期達到緩釋效果，療效尚待進一步觀察。本研究中單純后路組均使用明膠海綿包裹5g鏈霉素置于病灶內，隨著明膠的不斷水解，鏈霉素呈現(xiàn)緩慢釋放過程，有利于保持病灶內藥物的持續(xù)高濃度，增強殺菌效果，有利于切口愈合。目前尚未發(fā)現(xiàn)局部高濃度鏈霉素產生神經毒性和耳毒性。

耐藥結核的思考 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，即使術后正規(guī)一線藥物抗結核治療，仍有一部分患者在術后數(shù)年出現(xiàn)其他部位結核，推測術前即為結核耐藥。但限于客觀條件，目前我院還不能進行耐藥基因檢測。雖然所有患者均進行藥敏試驗，但傳統(tǒng)藥敏試驗及菌株分離耗時長、陽性率低，不利于指導臨床治療，這兩例患者即是結核菌培養(yǎng)陰性病例。目前部分醫(yī)院已經在臨床使用結核桿菌快速培養(yǎng)系統(tǒng)進行初步菌種鑒定和部分藥物藥敏試驗［15］。分子生物學方法則可快速進行菌種鑒定和耐藥基因檢測，但大部分尚處實驗室研究階段。2例患者術后經過標準療程治療，脊柱結核并未復發(fā)，因此在耐藥不明的情況下，我們推薦進行標準療程抗結核治療。從另一角度考慮，這2例患者脊柱結核單純后路術后并無復發(fā)，推測單純后路手術可能也適用于耐藥結核患者，但需要更多病例和更長時間的觀察。

單純后路手術創(chuàng)傷小，病灶清除、神經減壓、脊柱矯形及融合效果確切，臨床療效滿意，適用于一般情況欠佳、有肺功能障礙及雙側腰大肌膿腫患者，但仍需大樣本的隨訪評價以及更遠期療效的觀察。

［1］ Talu U，Gogus A，Ozturk C，et al．The role of posterior instrumentation and fusion after anterior radical debridement and fusion in the surgical treatment of spinal tuberculosis:Experience of 127 cases［J］．J Spinal Disord Tech，2006，19(8):554－559．

［2］ Oguz E，Sehirlioglu A，Altinmakas M，etal．A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis［J］．Int Orthop，2008，32(1):127 －133．

［3］ Passias PG，Ma Y，Chiu YL，et al．Comparative safety of simultaneous and sataged anterior and posterior spinal surgery［J］．Spine，2012，37(3):247 －255．

［4］ 陳農，李熙雷，董健，等．一期后路全脊椎切除治療胸腰椎［J］．中國脊柱脊髓雜志，2010，20(8):624 －628．

［5］ Lee SH，SungJK，Park YM．Single-stagetranspedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis - A retrospective case series［J］．J Spinal Disord Tech，2006，19(8):595－602．

［6］ Hirakawa A，Miyamoto K，Masuda T，et al．Surgical outcome of 2-stage(posterior and anterior)surgical treatment using spinal instrumentation for tuberculous spondylitis ［J］．J Spinal Disord Tech，2010，23(2):133 －138．

［7］ 李娟，周健，董健，等．單純后路病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核［J］．中國骨與關節(jié)外科，2009，2(6):453－458．

［8］ Wang ZL，Ge ZH，Jin WD，et al．Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae［J］．Spine J，2007，7(6):671 －681．

［9］ 戈朝輝，王自力，魏敏吉，等．RP-HPLC法測定脊柱結核病椎組織中異煙肼的濃度［J］．脊柱外科雜志，2008，6(3):165－168．

［10］ Jain AK．Tuberculosis of the spine:a fresh look at an old disease［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2010，92(7):905－913．

［11］ 張西峰，夏志敏，王巖，等．微創(chuàng)方法提高病灶內藥物濃度治療脊柱結核的臨床分析［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2009，31(20):1936－1939．

［12］ Jain AK．Tuberculosis of the spine editorial comment［J］．Clin Orthop Relat Res，2007，460:2 －3．

［13］ 葉向陽，甄平，李曉飛，等．新型抗結核多孔磷酸鈣骨水泥緩釋載體的制備與性能研究［J］．中國矯形外科雜志，2010，18(23):1981 －1986．

［14］ Ahmad Z，Pandey R，Sharma S，et al．Pharmacokinetic and pharmacodynamic behaviour of antitubercular drugs encapsulated in alginate nanoparticles at two doses［J］．Int J Antimicrob Agents，2006，27(5):409 －416．

［15］ 李大偉，馬遠征，侯英，等．耐藥脊柱結核的外科治療［J］．中國骨傷，2010，23(7):485 －487．