張媛，勞偉，李培玉，趙雅楠

濱州市中心醫(yī)院 功能檢查科，山東 濱州 251700

0 前言

超聲檢查于20世紀(jì)80年代開(kāi)始應(yīng)用于診斷急性闌尾炎，隨著超聲儀器分辨率的增高及闌尾檢查方法的不斷完善，其診斷符合率及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義也不斷提高，成為一種簡(jiǎn)便有效的影像學(xué)檢查手段。但同時(shí)由于受患者肥胖、腸道氣體、闌尾位置不固定性等的影響，導(dǎo)致部分患者無(wú)法顯示闌尾炎直接征象。本文對(duì)闌尾炎時(shí)周?chē)M織炎性浸潤(rùn)而引起的間接征象的聲像圖進(jìn)行總結(jié)分析，探討間接征象與闌尾炎病理嚴(yán)重程度的相關(guān)性及在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年4月～2012年4月經(jīng)臨床手術(shù)及病理確診急性闌尾炎患者207例，其中，男性125例、女性82例，年齡5～76歲，平均年齡39歲。所有病例均行右下腹超聲檢查。

1.2 儀器及方法

儀器為GE Logiq-9、GE Voluson730，探頭頻率為3.5～12 MHz。盡可能使用高頻探頭，對(duì)肥胖及闌尾位置深在者可選擇高分辨率低頻探頭。

闌尾觀察方法：① 回盲瓣順鐘轉(zhuǎn)向移動(dòng)法；② 自上而下縱切升結(jié)腸、盲腸尋找闌尾；③ 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)及周?chē)我馑巡椋@示疑似闌尾斷面后兩端延伸尋找闌尾開(kāi)口及盲端。觀察并記錄下列超聲表現(xiàn)：闌尾形態(tài)及直徑、局部探頭壓痛及反跳痛、回盲部水腫、右下腹局部強(qiáng)回聲、右下腹腸間隙積液、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸管擴(kuò)張、氣體多次反射等。以闌尾彌漫性腫大且外徑≥7 mm作為闌尾炎的直接征象[1]，余為間接征象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Kappa系數(shù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

207例急性闌尾炎患者，經(jīng)超聲檢查顯示闌尾炎直接征象者75.4%（156/207）；局部探頭壓痛、反跳痛98.1%（203/207）；回盲部水腫70.5%（146/207）；右下腹腸間隙積液53.6%（111/207）；腸系膜淋巴結(jié)腫大為42.5%（88/207）；右下腹局部強(qiáng)回聲42.0%（87/207）；闌尾周?chē)c管擴(kuò)張19.8%（41/207）；氣體多次反射9.2%（19/207）。術(shù)后病理檢查示：?jiǎn)渭冃躁@尾炎81例、化膿性闌尾炎93例、壞疽性闌尾炎33例。

經(jīng)分析，回盲部水腫、右下腹腸間隙積液、腸系膜淋巴結(jié)腫大及右下腹局部強(qiáng)回聲等超聲征象，分別對(duì)應(yīng)術(shù)中征象：回盲部充血水腫、腸壁膿苔；腹腔積液；腸系膜淋巴結(jié)腫大；大網(wǎng)膜聚集包裹。隨著闌尾炎病理嚴(yán)重程度由單純性向化膿性及壞疽性遞增，上述超聲表現(xiàn)的陽(yáng)性率也遞增。超聲征象與急性闌尾炎病理嚴(yán)重程度間的關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1 超聲征象與急性闌尾炎病理嚴(yán)重程度間的關(guān)系

3 討論

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)急腹癥。超聲檢查通過(guò)對(duì)急性闌尾炎進(jìn)行直接和間接的聲像圖分析，可明確地顯示發(fā)炎的闌尾、評(píng)估炎癥程度、確定有無(wú)膿腫形成，從而有助于臨床醫(yī)生選擇正確的治療方案[1-5]。但由于闌尾的顯示易受肥胖、氣體及位置異常等因素干擾，使闌尾炎直接征象的顯示率受影響。因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于研究間接征象對(duì)闌尾炎的應(yīng)用價(jià)值[6-9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者將急性闌尾炎時(shí)的超聲間接征象歸納為：① 腸管局部增厚；② 右下腹腸間隙游離性液性無(wú)回聲區(qū)；③ 氣體多次反射回聲；④右下腹淋巴結(jié)腫大?！瓣@尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)”[10]是由國(guó)外學(xué)者提出的急性闌尾炎的一個(gè)重要征象，意指腫脹的闌尾外圍寬>1 cm的不規(guī)則高回聲區(qū)，是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，為闌尾炎時(shí)周?chē)装Y所致的大網(wǎng)膜包裹（圖1～2）。

圖1 示闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)

圖2 左圖為腫脹的闌尾短軸切面，周邊可見(jiàn)高回聲結(jié)構(gòu)、水腫的腸管及腸間隙積液；右圖為闌尾長(zhǎng)軸切面，內(nèi)見(jiàn)糞石。

我們經(jīng)過(guò)對(duì)207例急性闌尾炎患者的觀察探討，總結(jié)了7項(xiàng)間接超聲表現(xiàn)：① 局部探頭壓痛及反跳痛：類(lèi)同外科體檢，觀察時(shí)在病變最明顯處適當(dāng)加壓，并與腹部其他部位壓痛程度相鑒別，其操作簡(jiǎn)便而敏感性強(qiáng)，提示局部腹膜出現(xiàn)炎癥。② 回盲部水腫：盲腸及回腸末端腸壁增厚，提示回盲部充血水腫。③ 右下腹局部強(qiáng)回聲：聲像圖表現(xiàn)為闌尾周邊網(wǎng)膜明顯增厚呈團(tuán)塊狀高回聲，它的出現(xiàn)提示闌尾炎較嚴(yán)重。④ 右下腹腸間隙積液：腸間大小不等的液性暗區(qū)，有時(shí)僅限于闌尾末端周?chē)?，呈“蘑菇征”。?腸系膜淋巴結(jié)腫大：多孤立，也可融合，無(wú)液化。⑥ 闌尾周?chē)c管擴(kuò)張：提示因炎癥刺激導(dǎo)致麻痹性腸管擴(kuò)張。⑦ 氣體多次反射回聲：當(dāng)闌尾化膿、壞死或穿孔時(shí)可致腸麻痹、局部積氣，超聲表現(xiàn)為氣體多次反射強(qiáng)回聲，而致氣體后方結(jié)構(gòu)顯示不清。

所有7項(xiàng)超聲間接征象均被證實(shí)與手術(shù)病理呈正向一致性，是闌尾炎準(zhǔn)確診斷可靠的有效指標(biāo)。但腸間隙積液、淋巴結(jié)腫大的特異性不高，在腸炎、女性卵巢囊腫破裂、病毒感染、腸系膜淋巴結(jié)炎等病癥時(shí)均可出現(xiàn)，因此要注意結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。而對(duì)氣體多次反射回聲的判斷易受檢查者主觀因素的影響。相對(duì)而言，局部探頭壓痛及反跳痛、回盲部水腫、右下腹局部強(qiáng)回聲更有意義，可作為急性闌尾炎間接征象中的主要指標(biāo)。對(duì)于超聲未顯示闌尾炎直接征象而臨床疑診闌尾炎的病例，掌握間接征象對(duì)于提高診斷率有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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