陳云春

（云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科 云南 曲靖 655000）

結(jié)核性胸膜炎在肺外結(jié)核中僅次于淋巴結(jié)核［1］。在兒童中并不少見(jiàn)，尤其當(dāng)患肺結(jié)核及其它部位結(jié)核時(shí)，常成為全身結(jié)核的一部分。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)就我院近2年經(jīng)臨床、胸片、胸部CT、B 超及結(jié)核免疫學(xué)檢測(cè)，診斷為兒童結(jié)核性胸膜炎40例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：男25例，女15例。小于3歲2例，3－7歲13例，7－14歲25例，平均年齡7.8歲。有明確結(jié)核接觸史者13例，其中家庭主要成員與兒童密切接觸者5例。有卡介苗接種史者39例。全部病例既往無(wú)結(jié)核史。

1.2 臨床表現(xiàn)：起病急驟者36例（90%），緩起著4例（10%），患者臨川表現(xiàn)如表1所示，發(fā)熱37例（92.5%），咳嗽23例（57.5%），胸痛8例（20%），氣促6例（15%），腹脹2例（5%）?；紓?cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限35 例（87.5%），呼吸音減弱35例（87.5%），叩診呈濁音35例（87.5%），語(yǔ)顫減弱或消失30例（75%），干濕性羅音7例（17.5%），淺表淋巴結(jié)腫大6例（15%）。

表1 40例患者的臨床表現(xiàn)

1.3 實(shí)驗(yàn)室接檢查：血紅蛋白小于90g／L4例，90－110g／L17例，白細(xì)胞大于10x10｀～9／L12 例，血沉做34 例，增快30 例，其 中大于51mm／h 17例，血清結(jié)核抗體做34例，陽(yáng)性5例，陰性29例。結(jié)核菌素試驗(yàn)1：2000 72小時(shí)呈強(qiáng)陽(yáng)性15例，一般陽(yáng)性13例，陰性12例。

1.4 特殊檢查：B超檢查：大量胸腔積液4例，中等胸腔積液12例，少量胸腔積液24例，胸膜增厚8例。胸部CT 檢查：雙側(cè)胸腔積液5例，右側(cè)胸腔積液15例，左側(cè)胸腔積液20例，包裹性積液5例。肺部炎性病變30例，肺部實(shí)變8例，肺不張10例，空洞形成2例。T－SPOT 檢查13例，8例陽(yáng)性，5例陰性。

1.5 胸水檢查：40例患兒未轉(zhuǎn)入前其中29例行胸腔穿刺，胸水檢查傾向結(jié)核，10例未做胸腔穿刺，1例胸腔穿刺未抽出積液。入院后院外未行胸腔穿刺的10例中5例再次胸腔穿刺，已經(jīng)胸腔穿刺的29例中再次胸腔穿刺10例，胸水檢查均傾向結(jié)核。

1.6 診斷與誤診情況

1.6.1 疾病類(lèi)型：按肺結(jié)核臨床分類(lèi)法進(jìn)行分類(lèi)，本組40例患者疾病類(lèi)型如表2所示，由表2可知患者單純V 型5例（12.5%），并發(fā)肺內(nèi)外結(jié)核35例（87.5%）。其中并發(fā)肺內(nèi)結(jié)核V 型＋I(xiàn)型13例（32.5%），V 型＋I(xiàn)II型18 例（45%）。并有肺外結(jié)核4 例（10%），1例結(jié)核性腹膜炎（2.5%），1例淋巴結(jié)結(jié)核（2.5%），2例結(jié)核性心包炎（5%）。

1.6.2 誤診情況：40例患兒首診醫(yī)院均不在本院。大多數(shù)患兒一經(jīng)發(fā)病就診及時(shí)，均在不同醫(yī)院治療，診為支氣管肺炎18例（45%），大葉性肺炎10例（25%）、肺部感染12（30%）例等，同時(shí)并發(fā)胸腔積液。經(jīng)反復(fù)抗感染治療病情無(wú)緩解才考慮結(jié)核而轉(zhuǎn)入我院。

2 治療方法

入院后在積極抗感染，對(duì)癥支持治療的同時(shí)，確診結(jié)核即遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療的原則。早期使用腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)選用適合的抗結(jié)核方案治療。每天用異煙肼（INH，10～20mg／天）、利福平（RFP，10～15mg／天）、吡嗪酰胺（PZA，20～30mg／天）或乙胺丁醇（EMB，15～25mg／天）。強(qiáng)化期2～3月，總療程應(yīng)不少于6個(gè)月。40例中17例HREZ抗結(jié)核，20例HRZ抗結(jié)核，2例HRE 抗 結(jié)核，1例HR抗結(jié)核。B超能定位者或CT 下積極抽取胸水。治療7天后大多數(shù)患兒發(fā)熱咳嗽胸痛氣促均能緩解。住院最長(zhǎng)時(shí)間74天（患兒患有結(jié)核性心包炎），最短時(shí)間5天，平均21天。

表2 40患者疾病類(lèi)型

3 治療結(jié)果及預(yù)后

除2例因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題出院外，其他患兒均吸收好轉(zhuǎn)。出院時(shí)肺不張10例復(fù)張；出院時(shí)胸膜增厚8例，隨訪半年已吸收好轉(zhuǎn)。未經(jīng)過(guò)治療的結(jié)核性胸膜炎其自然病程一般為4到16周，其中有43%到65%的病例會(huì)在若干年后發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核。

4 討論

4.1 該病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：兒童結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于3歲以上，常在結(jié)核原發(fā)感染半年內(nèi)，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌仍處于高敏感狀態(tài)下發(fā)生。本組患兒平均發(fā)病年齡7.8歲。由于結(jié)核原發(fā)灶多緊鄰肺部胸膜，容易引起胸膜反應(yīng)，甚至出現(xiàn)全身漿膜腔隙積液。當(dāng)肺內(nèi)結(jié)核病灶或縱膈肺門(mén)干酪性病灶波及胸膜時(shí)，結(jié)核菌及其結(jié)核蛋白抗原誘發(fā)胸膜產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)引起的胸膜的滲透性炎癥使胸腔內(nèi)液體聚集［2］。臨床表現(xiàn)起病急，初起發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促為本病的四大癥狀。初起呈持續(xù)高熱，咳嗽，胸痛，后期氣促為心肺縱膈等受積液壓迫所至。臨床所見(jiàn)盜汗，乏力，食欲不振，精神萎靡和午后潮熱為結(jié)核中毒癥狀。局部癥狀多見(jiàn)于胸痛，呼吸困難。淺表淋巴結(jié)腫大系結(jié)核過(guò)敏變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。本組兒童以中等量積液至少量積液者多見(jiàn)，較大兒童常以陳訴胸痛而收住院。本組資料顯示38例患兒均為3歲以上，約占95%，與北京兒童醫(yī)院105例結(jié)核性胸膜炎中3歲以上兒童占87.6%［3］相似。

4.2 該病的診斷要點(diǎn)：結(jié)核性胸膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是胸腔積液內(nèi)找到結(jié)核桿菌或結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性。兒童結(jié)核性胸膜炎診斷較成人困難。尤其嬰幼兒臨床表現(xiàn)與感染性疾病不易區(qū)別，細(xì)菌性檢查又較困難。因此除掌握上述本病的臨床特點(diǎn)外，確立胸水是否結(jié)核所致，還要依靠結(jié)核接觸史，胸部X 線，胸部CT 及OT 試驗(yàn)以協(xié)助診斷。應(yīng)注意：（1）結(jié)核接觸史，小兒活動(dòng)范圍小，感染源多為近親如父母等。有資料報(bào)道兒童在家中接觸菌涂陽(yáng)患者，獲得結(jié)核的機(jī)會(huì)為50%，而接觸涂陰患者發(fā)生率機(jī)會(huì)為6%［3］。（2）攝胸部X 線片是診斷結(jié)核病的主要手段。常具有1種以上異常改變，是兒童結(jié)核X 線胸片上的特點(diǎn)。（3）胸部CT 檢查可以彌補(bǔ)X 線片的不足，如胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病灶直徑大于2厘米時(shí)，CT 顯示典型的低密度區(qū)，示中心干酪壞死；胸腔積液掩蓋肺內(nèi)病變，CT 能顯示此種隱匿病變等。（4）OT 試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核性胸膜炎診斷有很大的診斷價(jià)值。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性硬結(jié)直徑大于15mm 者多為自然感染，可與接種BCG 區(qū)別。臨床上約有三分之一的患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，但6－8周后復(fù)查結(jié)核菌素試驗(yàn)，幾乎都變成了陽(yáng)性［1］。（5）本組資料顯示患兒血清結(jié)核抗體陽(yáng)性率極低，34例中陽(yáng)性5例，陰性29例；本組作PCR 檢測(cè)16例，其中胸水5例陰性，血11例均陰性。

4.3 對(duì)于該病的治療：兒童結(jié)核性胸膜炎的治療關(guān)鍵是早期診斷，如何選擇化療方案和實(shí)施遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程的治療方案。本組患兒40例中17例HREZ抗結(jié)核，20例HRZ抗結(jié)核，2例HRE抗結(jié)核，1例HR 抗結(jié)核。強(qiáng)化期2～3個(gè)月，總療程應(yīng)不小于6個(gè)月。在強(qiáng)有力抗結(jié)核治療同時(shí)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可迅速改善臨床癥狀、降低體溫、減少滲出、促進(jìn)胸液吸收、防止和減少胸膜粘連、增厚。中等量以上胸腔積液盡早抽取積液，使受壓的肺復(fù)張，減輕壓迫，中毒癥狀，改善癥狀，防止胸腔積液中纖維蛋白沉積及包裹性胸膜炎發(fā)生，減少胸膜增厚及粘連。本組病例遵循上述治療原則均取得滿(mǎn)意的效果。

［1］ 楊福堂.結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷與治療.臨床肺科雜志，2008，13（11）

［2］ 萬(wàn)莉雅，張琴，范永琿.小兒結(jié)核性胸膜炎.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2008，4（23）：247－249

［3］ 馬，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核?。跰］.人民衛(wèi)生出版社2006.71