平燕

會陰產(chǎn)傷的發(fā)生率是評價產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。對產(chǎn)婦而言，如何以痛苦最輕，影響最小的方式分娩是許多產(chǎn)科從業(yè)人員關(guān)心的重要問題，隨著人們生活水平的提高和保健意識的增強，產(chǎn)婦及其家屬對產(chǎn)科質(zhì)量的要求也越來越高，采取有效的措施預(yù)防會陰產(chǎn)傷的發(fā)生，為患者提供安全的助產(chǎn)服務(wù)，具有重要的臨床意義和社會價值。無保護會陰接生的少干預(yù)理念，給產(chǎn)婦和胎兒一個自然低創(chuàng)的分娩模式，本院于2012年底開展這項助產(chǎn)新技術(shù)，本文通過回顧性分析無保護會陰接生與傳統(tǒng)托肛保護會陰接生法在會陰裂傷及第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量等方面進行比較，探討無保護會陰接生的操作要點及臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2013年3月本院采用無保護會陰接生產(chǎn)婦99例作為觀察組，患者年齡（27.49±2.90）歲，孕37～41周，同時選取同期分娩的采用傳統(tǒng)托肛法保護會陰產(chǎn)婦99例作為對照組，患者年齡（28.27±2.80）歲，孕37～41周，兩組產(chǎn)婦均為經(jīng)陰道分娩的足月、單胎、頭位初產(chǎn)婦。骨盆測量均在正常范圍，無會陰側(cè)切指征，無第二產(chǎn)程延長及胎兒宮內(nèi)窘迫，無妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)前通過產(chǎn)檢及B超排除巨大兒和生長受限兒等。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用無保護會陰接生法，產(chǎn)婦臥于多功能電動產(chǎn)床上，床尾抬高30°，呈半臥位，宮縮時產(chǎn)婦雙手抱膝屈曲，貼近腹部，臀部抬高2～3 cm，臀裂以下離開床面，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓，在宮宿間歇時停止，當(dāng)胎頭撥露3 cm左右時，根據(jù)情況準(zhǔn)備接生，待胎頭撥露至?xí)庴w后聯(lián)合緊張時單手開始控制露頭速度，同時不要有協(xié)助胎頭俯屈的動作，不干預(yù)胎頭娩出角度和方向。建議著冠前不超過1 cm的娩出速度，雙頂徑娩出時，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻短暫用力，一般都可在宮縮時娩出，無需刻意協(xié)助仰伸，放棄傳統(tǒng)右手對會陰托壓的保護動作，讓胎頭緩慢地以仰伸方式依次娩出頂骨、枕骨、額骨、鼻、口、頦。速度可較前略快，當(dāng)胎頭娩出后，擠凈口鼻黏液，不要急于讓胎肩娩出，耐心等待下一次宮縮，宮縮時雙手托住胎頭，產(chǎn)婦用力，盡量讓胎肩自然復(fù)位，娩出，最后勻速出胎體。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的托肛法。胎頭撥露至需要保護會陰時，消毒會陰巾放于陰道口與肛門皮膚之間，以右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌及手腕部力量頂住會陰部，宮縮時向上內(nèi)方托壓，間歇時保護會陰手稍放松.以免擠壓過久引起會陰水腫，保護會陰直至胎兒娩出[1]。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 會陰裂傷評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）會陰完整：會陰部皮膚及陰道黏膜完整無裂傷；（2）Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達肌層，一般出血不多；（3）Ⅱ度裂傷：指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，出血較多；（4）Ⅲ度裂傷：裂傷向下擴展，肛門外括約肌斷裂[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組產(chǎn)婦會陰撕裂程度比較采用秩和檢驗，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰撕裂程度比較 觀察組會陰撕裂程度明顯輕于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=6.37，P<0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會陰撕裂程度比較 例

2.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量比較 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量比較（±s）

產(chǎn)后2 h出血量（mL）觀察組（n=99） 32.54±11.77 252.62±38.85對照組（n=99） 32.43±11.56 260.11±43.78 t值 0.0663 1.2732 P值 0.9472 0.2044組別 第二產(chǎn)程時間（min）

3 討論

無保護會陰接產(chǎn)法是利用分娩機轉(zhuǎn)中胎頭枕骨以恥骨弓為支點的仰伸動作，充分伸展以會陰體為核心的盆底組織，陰道口得以最大化，最后達到胎頭雙頂徑娩出的徑線，會陰整體的充分伸展與擴張保護了會陰，減少了撕裂傷發(fā)生[3]。無保護會陰接產(chǎn)法近零俯屈的方式讓胎頭持續(xù)、緩慢仰伸，盆底的各肌肉束向外、向兩側(cè)呈放射性伸展，下方會陰體完全伸展變薄，兩側(cè)充分?jǐn)U張，胎頭的娩出壓力轉(zhuǎn)向恥骨，同時接生過程中強調(diào)半臥位分娩，旨在將骨盆出口充分打開，以最大徑線將胎兒娩出。上述資料中兩組均無Ⅲ度會陰裂傷，其中無保護會陰接生法6例會陰完整，會陰裂傷多為表淺傷，會陰裂傷程度和傳統(tǒng)會陰保護接產(chǎn)組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2002年一項RCT發(fā)現(xiàn)，不協(xié)助分娩（不接觸胎頭或不支持產(chǎn)婦會陰）與常規(guī)協(xié)助分娩（在胎頭上施壓和支持產(chǎn)婦會陰）相比，增加了短期內(nèi)的會陰疼痛及減少了會陰切開機會[4]。最新循證醫(yī)學(xué)資料表明無保護會陰接生法能降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率[5]。傳統(tǒng)的托肛法保護會陰是手掌握住會陰體，由于接觸面積較大，而且力的方向向上向內(nèi)，不但影響了會陰體擴張，而且人為的把會陰體推向骨盆出口前三角的上端，無保護會陰接生法克服了會陰體接觸面積過大的缺點，使會陰組織均能參與擴張機會，而且以力的方向上也能使胎兒充分利用出口后三角的部分[6]。

雖然分娩是生理過程，但是許多產(chǎn)婦并不能很好地調(diào)整自己心態(tài)，對分娩存在內(nèi)心恐懼和不安，情緒過于緊張，就會影響到整個產(chǎn)程進展，從而造成難產(chǎn)，無保護會陰接生法中助產(chǎn)人員與產(chǎn)婦的溝通以及助產(chǎn)士的耐心尤為重要，應(yīng)該持續(xù)給予產(chǎn)婦心理及情感上的鼓勵，消除產(chǎn)婦的內(nèi)心恐懼感，宮縮間歇時應(yīng)與產(chǎn)婦溝通使其均勻用力，胎兒雙頂徑娩出后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)產(chǎn)婦注意控制呼吸節(jié)奏。2篇國外的RCT 發(fā)現(xiàn)，助產(chǎn)士在分娩過程中幫助胎頭俯屈并保護會陰，不能減少會陰損傷，但可以減輕產(chǎn)后疼痛。一項多中心前瞻性RCT 發(fā)現(xiàn)，在納入的1076例產(chǎn)婦中，協(xié)助分娩組會陰裂傷的發(fā)生率為32.5%，不協(xié)助組為35.8%，其中Ⅲ度裂傷的發(fā)生率分別為2.7%和0.9%；協(xié)助分娩組會陰側(cè)切率為17.9%，不協(xié)助組為10.1%，新生兒結(jié)局兩組間比較則無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。另一項RCT納入5471例產(chǎn)婦，協(xié)助分娩組產(chǎn)后24 h疼痛的發(fā)生率為31.1%，不協(xié)助組為34.1%，會陰側(cè)切在不協(xié)助分娩組明顯減少，但手取胎盤的發(fā)生率增加[8]。

對兩組孕婦第二產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實際接產(chǎn)時，在胎頭即將著冠時，無保護會陰接產(chǎn)注重控制仰伸速度，講究單手控制防止露頭速度過快，產(chǎn)力均勻的情況下，提倡宮縮時娩出胎兒，使胎頭按頂骨、枕、額骨、面、下頦，依次娩出，同時復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)，胎肩下降、娩出，對于產(chǎn)力過強的產(chǎn)婦，則于宮縮間歇期緩慢娩出，整個胎體的娩出幾乎都是一個自然而然的分娩過程，減少了人為手法干預(yù)的風(fēng)險，預(yù)防了產(chǎn)傷的誘因。一項RCT納入了252例采用硬膜外麻醉的孕婦，在其宮口開全后立即用力與休息后用力比較。宮口開全后休息后再用力能減少產(chǎn)婦用力時間，但對于胎兒的Apgar評分、臍帶血pH值、會陰損傷發(fā)生率、器械助產(chǎn)的使用率，兩者沒有差別[8]，無保護會陰接產(chǎn)沒有過快加速產(chǎn)程，也沒有刻意阻擋胎兒的娩出，而是讓分娩在胎兒和產(chǎn)道相互可適度的時限內(nèi)完成。

無保護會陰接產(chǎn)對于助產(chǎn)人員的培訓(xùn)要求、產(chǎn)科服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變及與傳統(tǒng)接產(chǎn)理念的撞擊，尤其潛在的風(fēng)險等影響因素還需要探索研究，無保護會陰接生操作方便，以產(chǎn)婦為中心，減少助產(chǎn)士頸椎、腰椎疲勞，避免職業(yè)病的發(fā)生，符合自然分娩、綠色分娩的理念[9]，會陰保護效果良好，值得臨床研究推廣。

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