潘金林 石春暉 岳菊三 吳耀俊

腎性貧血是血液透析患者常見并發(fā)癥，對患者的生存質量及預后有重要的影響。因此，對CKD患者的貧血狀態(tài)進行糾正有著重要的臨床意義。盡管重組人紅細胞生成素治療腎性貧血取得了較好的效果，但部分維持性血液透析患者對EPO治療無反應或療效差，Hb很難達到110 g/L，這與MHD患者常存在鐵缺乏有關，補充鐵劑可以有效提高EPO療效并維持血紅蛋白水平[1]。與靜脈補鐵相比，口服鐵劑生物利用度差，難以滿足機體對鐵的需求。本文對維持性血液透析合并中度貧血的患者采用蔗糖鐵聯(lián)合重組人細胞生成素靜脈輸注的療效進行了觀察，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年12月本院收治的維持血透伴腎性貧血患者52例，其中男34例，女18例，年齡24～62歲。入選標準：（1）病情相對穩(wěn)定，無需輸血治療的維持性血透患者；（2）貧血：60 g/L≤血紅蛋白（Hb）≤90 g/L和/或18%≤紅細胞壓積（HCT）≤25%；（3）血清鐵蛋白（SF）≤200 μg/L；排除標準：（1）治療前1個月內接受過鐵劑和/或重組人紅細胞生成素治療的患者；（2）一個月內有輸血史的患者；（3）有急性并發(fā)癥如全身活動性感染、急性心力衰竭或心肌梗死等的患者；（4）有急慢性活動性出血的患者；（5）存在嚴重營養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤、未能控制的中重度高血壓及預期不能完成療程的患者；（6）不能完成每周3次，每次4 h規(guī)律透析的患者。

1.2 透析處方 血管通路為自體動靜脈內瘺或中心靜脈導管，低分子肝素抗凝，碳酸氫鹽透析液，采用瑞士金寶AK95血液透析機，14 L透析器，膜面積1.4 m2，血流量200～280 mL/min，透析液流量500 mL/min，每周3次，每次4 h。

1.3 給藥劑量及方法 促紅細胞生成素3000 U，3次/周，每次透析后靜脈注射；治療期間根據Hb、Hct調整促紅細胞生成素劑量，觀察時間8周。將100 mg蔗糖鐵注射液溶于100 mL 0.9%的生理鹽水中，在透析開始后2 h，通過透析器的靜脈端點滴至少30 min以上，每周2次，直到完成總補鐵量?；颊呤状问褂谜崽氰F時，按照說明書要求，溶液配制完成后先輸入20 mL，觀察15 min，如無過敏反應發(fā)生，繼續(xù)給予余下藥液。總補鐵量計算公式：總補鐵量=體重（kg）×（Hb目標值-Hb實際值）（g/L）×0.24+儲存鐵量[注：Hb目標值=110 g/L，儲存鐵量=10 mg×體重（kg），不超過700 mg]。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計治療前后Hb、Hct、血清鐵蛋白（SF）及治療過程中不良反應的發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準 Hb預期目標值為：110～130 g/L，Hct預期目標值為>33%。（1）顯效：Hb上升≥30 g/L或Hct增加≥10%或Hb及Hct在觀察期間達到預期目標值；（2）有效：貧血癥狀改善，Hb升高≥15 L或Hct較治療前升高≥5%；（3）無效：治療后未達有效標準或惡化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

52例進入此項臨床研究的患者均完成臨床觀察。治療過程中未發(fā)生與蔗糖鐵或重組人紅細胞生成素有關的不良反應。52例患者血Hb、Hct、鐵蛋白均較治療前有所提高，其中顯效32例，有效17例，無效3例，總有效率為94.23%，無患者Hb水平超過130 g/L或Hb水平低于治療前。所有患者治療后各指標明顯高于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 治療前后患者各指標變化（±s）

表1 治療前后患者各指標變化（±s）

*與治療前相比，P<0.05

時間 Hb （g/L） HCT （%） SF （μg/L）治療前（n=52） 72.62±11.38 23.86±4.33 117.42±87.28治療后（n=52） 96.28±14.36* 30.36±5.28* 398.55±115.29*

3 討論

腎性貧血在慢性腎臟?。–KD）人群中發(fā)病率高，導致患者抵抗力低下，易并發(fā)感染導致病情加重，甚至死亡，對患者的長期存活及生存質量有重要影響。國外研究發(fā)現(xiàn)，貧血是透析患者生存率和住院率的獨立預測因子[2]。在透析前，貧血的主要原因與腎功能下降引起的EPO生成減少和缺鐵，其他因素如葉酸和維生素B12攝入減少、紅細胞壽命縮短、甲狀旁腺功能亢進、尿毒癥毒素對骨髓造血功能的抑制也參與了腎性貧血的發(fā)生[3]。進入血液透析后，雖然隨著尿毒癥毒素的清除，消化道癥狀得以改善，但透析過程中血液透析器及管路殘血、凝血、化驗取血等因素有可能進一步加重貧血。同時，慢性腎功能不全易出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)可能過直接破壞紅細胞、抑制紅細胞生成、干擾鐵代謝等機制加重貧血[4]。故在補充促紅細胞生成素的同時，予補充鐵、葉酸和維生素B12等，控制微炎癥狀態(tài)有利于貧血的糾正。

目前認為，與其他原因引起貧血治療的不同之處是，對腎性貧血，不宜過快的提高血紅蛋白水平，以免引起高血壓、高凝狀態(tài)及透析通路血栓等并發(fā)癥，其治療目標是血紅蛋白每月增加10～20 g/L，應避免4周內血紅蛋白增幅超過20 g/L[5]。研究表明，腎性貧血治療的靶目標為血紅蛋白110～130 g/L，過高的血紅蛋白濃度增加了心腦血管事件和死亡的風險[6]。由于使用EPO增加了機體對鐵的需要，故EPO常和鐵劑同時使用以治療腎性貧血。一般認為，短作用的EPO皮下注射效果要優(yōu)于靜脈給藥方法，但增加了純紅再障的危險。同時，血液透析患者均建立了血管通路，更愿意選擇靜脈注射的方法以避免皮下注射引起的疼痛。因此，對血液透析患者，目前多采用靜脈給藥途徑。口服鐵劑由于有生物利用度低、消化道刺激及依從性差等原因不能滿足機體的需要，導致貧血糾正速度慢，所需EPO劑量增加，難以達到或維持腎性貧血的治療目標[7-8]。因此，腎臟替代治療患者多需要靜脈補充鐵劑可明顯改善貧血[9]。目前常采用的鐵劑有右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等，國內研究表明兩者治療腎性貧血安全有效副作用少[10]，可顯著提高EPO療效，降低EPO用量。

蔗糖鐵是目前最安全的靜脈用鐵劑，具有起效快，不易發(fā)生過敏反應及急性鐵中毒等優(yōu)點，廣泛應用于臨床。靜脈補鐵后鐵劑與轉鐵蛋白結合，迅速到達骨髓，可快速補充患者鐵缺乏，維持鐵儲備，改善患者對EPO的反應性。本組病例經治療后鐵蛋白水平迅速提高，腎性貧血得到有效糾正，從而改善了患者癥狀，提高了生活質量。在治療過程及觀察期間，52例患者均未發(fā)生與藥物有關的不良反應如過敏、EPO抵抗等，而且對血紅蛋白水平的上升速度符合對有關共識對透析患者的要求，表明聯(lián)合蔗糖鐵及EPO治療治療腎性貧血安全有效、療效顯著。但也有研究認為，雖然靜脈補鐵較口服補鐵能更有效地改善機體缺鐵和貧血，但鐵直接進入血液循環(huán)，有可能超過了轉鐵蛋白的結合能力，引起炎癥標志物如CPR、TNF-α、IL-1β等水平升高，出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)[11]；但國內觀察期長達兩年的一項研究認為，與口服鐵劑相比，靜脈鐵劑可能僅在短期內刺激體內的炎癥反應，長期使用兩者差異無統(tǒng)計學意義[12]。因此，蔗糖鐵對血液透析患者的長期影響仍需進一步研究。

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