何春 黃興偉 習(xí)勛

甲狀腺疾病是一種普外科常見病，其發(fā)病率較高，據(jù)調(diào)查顯示患有該病的患者大多數(shù)都需要進行手術(shù)治療[1]。而喉返神經(jīng)和甲狀腺的解剖存在密切關(guān)系，所以在手術(shù)時喉返神經(jīng)容易受到損傷。據(jù)相關(guān)報道顯示，甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷的概率為2%～13%。一旦患者喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷，后果將十分嚴重。例如會導(dǎo)致患者的聲音出現(xiàn)嘶啞的現(xiàn)象，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)失聲、窒息和呼吸困難等癥狀。臨床治療資料顯示隨著甲狀腺手術(shù)的難度加大，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢。由此可見，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率與甲狀腺手術(shù)難度呈現(xiàn)正相關(guān)。此外，醫(yī)師的經(jīng)驗也影響著喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，說明甲狀腺手術(shù)時對喉返神經(jīng)進行保護至關(guān)重要。近幾年來，隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展和醫(yī)學(xué)器械的更新，甲狀腺手術(shù)的方法日趨多樣化[2-3]。當患者患有甲狀腺時，患者的氣管和食管將會遭受到壓迫，從而出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難以及聲音嘶啞等癥狀。而在甲狀腺手術(shù)中，術(shù)后嚴重的并發(fā)癥會嚴重影響患者的日常生活，類似喉返神經(jīng)損傷、手足抽搐等并發(fā)癥治療不及時將會嚴重威脅患者的生命安全[4]。為此，選取本院2010年1月1日-2012年12月31日收治的144例甲狀腺手術(shù)患者，對其臨床診斷及治療效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月1日-2012年12月31日收治的144例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，將其按照收治先后分為對照組和觀察組各72例。對照組采用未顯露喉返神經(jīng)手術(shù)切除方法進行治療；觀察組采用顯露喉返神經(jīng)手術(shù)切除方法進行治療。對照組72例中男42例，女30例，年齡20～75歲，平均（40±3.6）歲，觀察組72例中男44例，女28例，年齡19～71歲，平均（38±3.1）歲，其中所有患者均經(jīng)臨床確診為甲狀腺疾病。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用未顯露喉返神經(jīng)手術(shù)切除方法進行治療。具體如下：緊貼患者腺體切除結(jié)扎并切斷甲狀腺上動脈、甲狀腺懸韌帶和甲狀腺中靜脈；將下極和側(cè)葉向內(nèi)向上進行牽引，在側(cè)葉背而找到甲狀腺下動脈。保留與氣管平行的條束狀組織，強調(diào)平而分離，逐層深入，發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織后，追蹤至環(huán)甲膜入喉處即可確定為喉返神經(jīng)。緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，避開喉返神經(jīng)行甲狀腺腺葉切除或次全切除術(shù)[5-6]。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用顯露喉返神經(jīng)手術(shù)切除方法進行治療。具體如下：在常規(guī)處理完甲狀腺上、下極血管和甲狀腺中靜脈后，向內(nèi)牽引甲狀腺，在甲狀腺側(cè)葉背而尋找甲狀腺下動脈，顯露喉返神經(jīng)解剖三角，并在其附近尋找喉返神經(jīng)，找到喉返神經(jīng)后，直視下結(jié)扎甲狀腺下動脈，行甲狀腺次全切除或僅保留甲狀腺被膜行甲狀腺切除術(shù)[5]。

治療后將兩組數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析，分析探討兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況、并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿意率的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)癥情況比較 通過對本院收治的144例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進行分析，觀察組患者治療后喉返神經(jīng)正常比例明顯高于對照組，喉返神經(jīng)損傷比例明顯低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)癥情況比較 例（%）

2.2 兩組患者滿意率比較 觀察組患者總滿意率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意率比較 例（%）

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見而嚴重的并發(fā)癥。如果其中一側(cè)的喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷，患者可出現(xiàn)聲嘶、進食嗆咳說話費力等現(xiàn)象。而患者一旦雙側(cè)的喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷除了聲嘶以外，還會使患者出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象，嚴重時甚至?xí)驗橹舷⒍劳?。甲狀腺手術(shù)時之所以會出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，一方面由于患者術(shù)后可能出現(xiàn)水腫或血腫壓迫，而更多的是因為在手術(shù)時進行鉗夾、切斷、縫扎等操作時造成的直接損傷。由此可見，患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷癥狀主要是因為醫(yī)師沒有完全了解喉返神經(jīng)解剖的特點，對甲狀腺、甲狀旁腺或頸部淋巴結(jié)病變所致的喉返神經(jīng)行程改變?nèi)狈α私?，或醫(yī)師操作時粗暴，并且有盲目鉗夾、止血不良和縫扎不細心等不當操作。喉返神經(jīng)的解剖變異比較大，常常發(fā)生在右側(cè)。對于甲狀腺腫瘤比較大的患者，手術(shù)之前他們有過局部敷藥的治療史，原來的解剖層次已經(jīng)有所改變，不是很清晰，組織間有所粘連，這些因素會引起喉返神經(jīng)的移位[7-9]。腺體不宜過深，特別是縫合上及時，最好將其內(nèi)、外側(cè)包膜在施行手術(shù)的過程中建議充分暴露喉返神經(jīng)，直視的情況下手術(shù)更安全，能夠有效減少神經(jīng)損傷的幾率[10-12]。同時在進行手術(shù)時要做到精細謹慎，主要有以下幾個方面：（1）要求有效地控制術(shù)野的出血，其中最為重要的是控制神經(jīng)入喉平面及周圍的出血，醫(yī)師操作要求避免驚慌失措和盲目鉗夾，操作時必須精細謹慎。（2）避免牽拉神經(jīng)，醫(yī)師在對甲狀腺背側(cè)進行分離時，切忌不能將甲狀腺過于向內(nèi)側(cè)翻，避免因為牽拉神經(jīng)從而造成損傷。（3）清晰游離甲狀腺下動脈。醫(yī)師在結(jié)扎時要確切，防止集束結(jié)扎。（4）術(shù)中縫扎不宜過深，不能超過氣管平面。（5）將殘留縫合在一起，不能將外側(cè)的包膜直接縫合在喉氣管交界處的氣管前筋膜上，這樣既能避免直接對喉返神經(jīng)進行縫扎，也可避免因縫扎過緊現(xiàn)象使神經(jīng)出現(xiàn)牽拉或受壓。（6）在預(yù)定的切斷平面上用止血鉗鉗夾作標記后，再進行切斷。這樣能夠防止在切除后甲狀腺殘端會出血或向后滑縮。

在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷非常必要。在甲狀腺手術(shù)中存在三個部位易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷：頸下部、環(huán)甲關(guān)節(jié)處、中1/3跨越甲狀腺下動脈處。環(huán)甲關(guān)節(jié)處是喉返神經(jīng)損傷最常發(fā)生的部位。其中頸下部右側(cè)的喉返神經(jīng)相比較左側(cè)的喉返神經(jīng)而言更加容易損傷。在喉返神經(jīng)入喉處的附近部位，該位置的甲狀腺葉的位置是固定的，并且和環(huán)甲關(guān)節(jié)十分的接近，該位置存在著豐富的網(wǎng)狀血管組織，醫(yī)師在進行手術(shù)時極易造成患者喉氣管交界平面處出血，而想要滿意止血又十分困難，為控制止血，容易造成鉗夾或縫扎組織過多過深。醫(yī)師應(yīng)當在神經(jīng)進入下咽縮肌的前方對其進行鉗夾或縫扎。

目前，我國的甲狀腺外科領(lǐng)域逐漸認識到在術(shù)中顯露患者喉返神經(jīng)的重要性[13-14]。在手術(shù)中顯露患者喉返神經(jīng)對降低甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率有顯著效果[15]。在甲狀腺良性病變手術(shù)中是否常規(guī)地顯露患者喉返神經(jīng)應(yīng)該根據(jù)患者自身的具體情況來決定，對于較小的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進等行甲狀腺葉前面小部分腺葉切除不累及腺體外側(cè)面及被面的手術(shù)可以不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，但是對于大多數(shù)甲狀腺手術(shù)，尤其是對較大的甲狀腺良性、惡性腫瘤和需要清掃局部淋巴結(jié)的甲狀腺手術(shù)，均要全程顯露喉返神經(jīng)，防止盲目鉗夾和縫扎對喉返神經(jīng)組成損傷。本次研究對本院收治的144例甲狀腺手術(shù)患者的臨床診斷及治療效果進行回顧性分析并取得了良好的效果。觀察組患者治療后喉返神經(jīng)正常者70例（97.22%），對照組患者治療后喉返神經(jīng)正常者62例（86.11%），觀察組喉返神經(jīng)損傷2例（2.78%），對照組喉返神經(jīng)損傷10例（13.89%）；觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例（2.78%），對照組發(fā)生并發(fā)癥者12例（16.67%）；觀察組72例患者中滿意者50例（69.44%），基本滿意者20例（27.78%），不滿意者2例（2.78%）；對照組72例患者中滿意者40例（55.56%），基本滿意者22例（30.56%），不滿意者10例（13.89%）。觀察組患者的喉返神經(jīng)損傷情況、并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿意率均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，顯露喉返神經(jīng)手術(shù)切除方法治療甲狀腺疾病患者具有很好的臨床療效，并且顯著降低了手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，目前已經(jīng)成為治療甲狀腺疾病患者的主要手術(shù)方式，對我國甲狀腺手術(shù)的發(fā)展具有重要價值。

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