陳榕

膽囊疾病的治療特別是膽囊結(jié)石的治療一直都是世界性的課題。目前，治療良性膽囊疾病的方法仍以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖能達到切除膽囊的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，給患者帶來了巨大痛苦和不便[1]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)卻很好地解決了這些問題。本文通過比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時間來對比兩種術(shù)式。本科對2012年1-12月60例行膽囊結(jié)石手術(shù)的60例患者進行療效觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院2012年1-12月確診為膽囊結(jié)石的患者中隨機選取行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）組患者30 例和開腹膽囊切除術(shù)組（OC）組30例患者作為研究對象。其中男23例，女37例，年齡20～60 歲，平均 40.7 歲，病史 1個月～9 年，平均 11 個月。臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)右上腹部劇烈絞痛，向肩、背放射，可伴惡心、嘔吐；如同時伴有膽囊急性炎癥患者可出現(xiàn)右上腹壓痛反跳痛（+），Murphy 征（+），中性粒細胞升高；B超檢查明確膽囊內(nèi)結(jié)石個數(shù)及準確部位，排除肝內(nèi)及肝外膽管結(jié)石。兩組患者在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 LC組與OC組術(shù)前一般情況比較

1.2 治療方法及術(shù)后處理

1.2.1 術(shù)前處理 完善術(shù)前檢查，如三大常規(guī)、血型、凝血四項、生化、肝膽脾胰B 超、輸血前五項、心電圖、胸片等，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法 LC組：LC組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取頭高腳低位，于臍下做一弧形切口，用氣腹針穿刺腹壁建立氣腹，將氣腹控制在12～14 mm Hg之間，分別在劍突下、腋前線與肋弓交界處導(dǎo)入穿刺管，在腹腔鏡的視野下逐步剝離膽囊脂肪組織，先探查膽囊的解剖位置，其中包括膽總管的位置和粘連范圍、膽囊三角，逐步分離出膽囊，解剖出膽囊管，在距膽總管約0. 5 cm處膽囊管的近端上鈦夾2枚，遠端上鈦夾1枚，于兩枚鈦夾中間剪斷膽囊管，在膽囊三角處分離出膽囊動脈，在其近端上鈦夾2枚，并將其遠端電凝切斷，將膽囊從劍突下孔取出，如果術(shù)中出血較少，一般可不放引流管[2]。

OC組均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，經(jīng)右腹直肌切口或右肋緣下斜切口進腹，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器情況，再逐步分離出膽囊，解剖出膽囊管，在膽囊三角內(nèi)分離出膽囊動脈，在其近端結(jié)扎兩道，將其遠端切斷，然后在準確辨明了膽囊管、膽總管、肝總管三者關(guān)系后，在距膽總管約0.5 cm處膽囊管近端結(jié)扎兩道，剪斷膽囊管，并移除標本，反復(fù)沖洗腹腔，放置腹腔引流管?？p合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 靜脈應(yīng)用抗生素2～3 d，規(guī)律口服熊去氧膽酸和消炎利膽藥物（消炎利膽片或膽舒膠囊） 3個月，必要時服用降膽固醇藥物。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用軟件PEMS 3.1進行統(tǒng)計分析，計量資料（±s）表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

LC組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時間各方面均優(yōu)于OC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 LC組與OC組術(shù)中、術(shù)后資料比較

3 討論

3.1 兩者適應(yīng)證的比較 LC由于受到多種因素的局限，如器械、術(shù)者操作的熟練程度不同以及手術(shù)組人員配合熟練程度，所以手術(shù)適應(yīng)證范圍一般都較OC窄[3]。因此，適應(yīng)證應(yīng)該把握準確，一般多選擇年齡比較適中，病程較短，癥狀較輕的患者，且B超顯示膽囊清楚，并能夠耐受住全麻且基礎(chǔ)疾病較少的膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎或膽囊息肉的患者，以便增加手術(shù)的安全性[4]。而OC則完全可以不受到明顯限制，適用于各種類型的膽囊疾病。

3.2 兩者手術(shù)操作的比較 OC術(shù)式都采用經(jīng)右腹直肌或右肋緣下切口，手術(shù)切口較長，而且腹部肌肉因受到拉鉤的牽拉從而會導(dǎo)致?lián)p傷腹肌的可能。此外，如果膽囊位置比較深的話，在手術(shù)中當中手術(shù)視野的暴露、操作、止血等方面都會造成一定困難。而LC術(shù)式解決了這個問題。LC是戳孔進腹，腹壁肌肉損傷小[5]，并且腔鏡具有OC所沒有的功能，即放大功能，該功能使手術(shù)視野顯露十分清晰，在解剖、分離、切割、止血等方面也十分方便。所以術(shù)中出血少，手術(shù)時間短[6-7]。另外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于形成了氣腹能夠使腹腔中的各種臟器間相互的距離逐漸被拉大，有利于顯示不同的臟器，降低術(shù)中臟器損傷的可能性[8]。且對于年齡較大、體質(zhì)較弱以及不適合接受開腹手術(shù)治療的患者同樣適用[9]。

3.3 LC與OC術(shù)后治療及恢復(fù)的比較 LC術(shù)創(chuàng)傷比較小，一般第1天便可以下床適當活動，促進胃腸功能的恢復(fù)；而OC由于腹部手術(shù)切口較大，術(shù)后患者普遍感到疼痛明顯，所以患者懼怕過早地下床活動，胃腸功能恢復(fù)的時間相對較長。由于技術(shù)的更新?lián)Q代，目前，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中使用雙極電凝，其優(yōu)點體現(xiàn)在處理膽囊漿膜層時幾乎可以達到無出血，故LC術(shù)對機體的創(chuàng)傷打擊是比較小的，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[10]。

另外，OC術(shù)的手術(shù)切口比較長，因而切口恢復(fù)時間相對較長。同時，為了防止手術(shù)切口的感染，所以抗生素的使用時間相對也會延長。OC相對于LC術(shù)更容易發(fā)生脂肪液化、切口感染、瘢痕增生等。

3.4 關(guān)于膽囊切除術(shù)的討論 LC術(shù)將膽囊結(jié)石的治療帶入了一個新的時代。然而對于膽囊結(jié)石患者是否必須切除膽囊的爭論始終存在。膽囊切除術(shù)后有很多并發(fā)癥，比如結(jié)腸癌變、十二指腸液反流、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率增高等等。

盡管膽囊切除術(shù)已成為目前治療膽囊結(jié)石最有效的方法，但膽囊是人體內(nèi)一個重要的消化器官，并具有多種消化作用，所以保膽取石術(shù)已引起醫(yī)者的注意，腹腔鏡下保膽取石術(shù)以后或?qū)⒌玫饺娴难芯亢屯茝V，使得不同類型膽囊結(jié)石、不同適應(yīng)證得到最好的治療。

[1]張福建. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)臨床療效對比研究[J]. 白求恩軍醫(yī)學院學報，2012 ，10（5）：389-390.

[2]王和曹，余鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎46 例分析[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（1）：74-75.

[3]劉光祥. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的比較[J]. 海南醫(yī)學院學報，2009， 15（8）：920-924.

[4]周振旭，蔡方軍，陳繼達，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素分析[J].中國實用外科雜志， 2005， 25（8）： 487-489.

[5]劉溪濤，劉俊斌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會[J].中國誤診學雜志，2007，7（22）： 5287-5288.

[6]劉平果，王效民，李永國，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管橫斷傷18例處理體會[J].中國實用外科雜志，2005，25（9）： 564.

[7]陸振軍，耿驍，王善崗.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會[J].中華醫(yī)學研究雜志，2007，7（8）：693.

[8]葉劍飛，白宏宇，劉旭峰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].當代醫(yī)學，2012，11（815）：75-76.

[9]布茂勝，張小天，劉麗萍 .十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的體會（附64例分析）[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（12）：2031-2035.

[10]Ulrich G，Sheleika H，Harriett P，et al. Laparoscopic versus open appendectomy outcomes comparison based on a large administrative data base[J].Ann Surg，2004，239（1）：43-52.