李勁松 劉雨紅 劉玉坤

為探討急性腦梗死（ACI）的有效治療方法，本院于2009年3月-2012年3月采用巴曲酶聯(lián)合依達(dá)拉奉治療已失去溶栓機(jī)會(huì)的急性腦梗死患者45例，并與單用巴曲酶的對(duì)照組進(jìn)行了比較，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共90例入選患者隨機(jī)分成兩組：（1）聯(lián)合治療組45例，男26例，女19例，年齡43～79歲，平均65.4歲。巴曲酶組45例，男23例，女22例，年齡39～78歲，平均63.9歲。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡80歲以下；（2）均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診為ACI，除外出血病變；（3）病程為3～24 h；（4）排除意識(shí)障礙，心、腦、腎等重要臟器衰竭，近期有活動(dòng)性出血，惡性腫瘤及用藥治療前神經(jīng)功能障礙已顯著改善者[1]。

1.3 方法 兩組巴曲酶治療用法均為首劑10 BU加入0.9%鹽水250 ml中靜滴，30 min滴完，以后隔日5 BU靜滴2次，總劑量為20 BU。聯(lián)合組同時(shí)給予依達(dá)拉奉注射液30 mg加入生理鹽水100 ml中，2次/d靜滴，共用14 d。此外，兩組均同時(shí)應(yīng)用他汀類藥物阿托伐他汀鈣40 mg/d口服。在此基礎(chǔ)上依據(jù)個(gè)體化原則，按患者病情需要進(jìn)行調(diào)控血壓、降低血糖、控制腦水腫等相應(yīng)治療。待巴曲酶治療結(jié)束后，兩組都添加阿司匹林100 mg/d口服[2]。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后均進(jìn)行CT或MRI檢查，血、尿、便常規(guī)、肝腎功能及凝血功能檢查，重點(diǎn)觀察血漿纖維蛋白原變化。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于14 d時(shí)根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定?；救荷窠?jīng)功能缺損評(píng)分減少≥91%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少<17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加>18%[1]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損的評(píng)分比較 治療前，聯(lián)合治療組神經(jīng)功能分?jǐn)?shù)（20.78±7.64）分，巴曲酶組（22.24±8.92）分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的神經(jīng)功能分?jǐn)?shù)均較治療前有顯著的降低，聯(lián)合治療組神經(jīng)功能分?jǐn)?shù)（14.32±6.96）分，顯著高于巴曲酶治療組（8.01±7.23）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組血漿纖維蛋白原變化比較 治療前，聯(lián)合治療組血漿纖維蛋白原（3.69±0.66）g/L，巴曲酶組（3.58±0.62）g/L，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組均有明顯降低，聯(lián)合治療組血漿纖維蛋白原（2.96±0.51）g/L，巴曲酶組（2.89±0.64）g/L，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較 聯(lián)合治療組的顯效率和總有效率明顯高于巴曲酶組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.4 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組發(fā)生齒齦出血1例，巴曲酶組齒齦出血1例，頭痛1例，均未經(jīng)處理自行緩解。

3 討論

ACI最理想的治療方法是能在短時(shí)間內(nèi)開通閉塞的血管，血流重建，使腦組織在未發(fā)生不可逆損害之前得以挽救存活。歐洲協(xié)作急性卒中研究Ⅲ顯示，在發(fā)病后3～4.5 h給予靜脈輸注組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）能夠使患者獲益[3]，目前被認(rèn)為是ACI治療的金標(biāo)準(zhǔn)。Rha和Saver[4]分析的結(jié)果提示，靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓及機(jī)械取栓等方法同樣能獲得較高的血管再通率。但嚴(yán)格的時(shí)間窗和醫(yī)療條件的限制，使這些治療手段并不能應(yīng)用于絕大部分患者。所以，探討溶栓和介入治療以外的簡(jiǎn)單易行、療效好的藥物治療方法更為切合實(shí)際。

急性腦血管閉塞和持續(xù)的缺血，導(dǎo)致腦梗死中心壞死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞快速死亡，其周圍缺血半暗帶區(qū)由于再灌注損傷，也不可避免的出現(xiàn)自由基過(guò)度生成及其介導(dǎo)的“缺血瀑布”級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致半暗帶區(qū)腦組織乳酸生成過(guò)多、谷氨酸過(guò)度釋放、細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，最終缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，腦組織損傷[5-6]，其中，自由基損傷是主要環(huán)節(jié)。依達(dá)拉奉作為強(qiáng)效的自由基清除劑及抗氧化劑，能有效抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，降低花生四烯酸引起的腦水腫，減少缺血半暗帶體積[7-8]。依達(dá)拉奉還可清除羥自由基，改善梗死周圍局部腦血流量，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元壞死，從而防止腦梗死進(jìn)展。依達(dá)拉奉具有高度脂溶性，不影響血流動(dòng)力學(xué)和凝血，所以不會(huì)增加再灌注損傷出血和巴曲酶降纖作用出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

巴曲酶是一種單一成分的單鏈絲氨酸蛋白酶，它選擇性作用于血纖維蛋白原AA鍵末端的精氨酸、甘氨酸之間的肽鍵，使纖維蛋白原分解為纖維蛋白單體，單體聚合為多聚體，多聚體再被巴曲酶分解為纖維蛋白降解物（FDA），從而阻止了血栓形成[10]。巴曲酶能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活劑（TPA），使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而發(fā)揮溶栓作用，同時(shí)還具有降低血黏度、抑制紅細(xì)胞凝集、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力、降低血管阻力、改善微循環(huán)的作用，治療ACI具有癥狀改善快、療效明顯的特點(diǎn)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組總有效率和顯效率均明顯優(yōu)于巴曲酶組（P<0.05）；聯(lián)合治療并不影響巴曲酶的降纖作用；治療前后比較兩組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分都明顯降低（P<0.01），聯(lián)合治療組比巴曲酶組獲得的改善更顯著（P<0.01）；兩組發(fā)生不良反應(yīng)均少而輕。因此，巴曲酶和依達(dá)拉奉聯(lián)合應(yīng)用治療ACI，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，療效提高，不失為喪失溶栓治療時(shí)間窗的ACI患者的合理選擇。

[1]全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

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