王玥

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma， CVA）是以咳嗽為唯一或主要癥狀的特殊類型的哮喘。CVA的臨床特點(diǎn)是慢性咳嗽，病理生理特點(diǎn)是呼吸道的慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性。我國(guó)的“咳嗽的診斷與治療指南（2009年版）”推薦吸入小劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療咳嗽變異性哮喘[1]。舒利迭（沙美特羅/氟替卡松）是吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與吸入激素的組合，既可舒張支氣管，又可以抑制氣道的異常炎癥反應(yīng)，起到協(xié)同作用，達(dá)到良好治療效果。本研究旨在探討使用小劑量沙美特羅/丙酸氟替卡松對(duì)咳嗽變異性哮喘的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本科2010年6月-2012年4月門診確診的咳嗽變異性哮喘患者96例，男51例，女45例，年齡18歲～62歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽8周以上，常伴有明顯的夜間刺激性干咳，X線胸片或胸部CT正常；（2）呼氣峰流速（peak expiratory flow， PEF）日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）咳嗽癥狀積分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性心肺疾??；（2）胸肺惡性腫瘤；（3）高血壓病服用ACEI類藥物；（4）職業(yè)性接觸化學(xué)物質(zhì)、粉塵；（5）對(duì)抗膽堿能藥物或β2受體激動(dòng)劑及激素類藥物過敏的患者。

1.2 方法 入選患者隨機(jī)分成A、B兩組，A組給予吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/100 μg，2次/d），B組給予吸入丙酸倍氯米松（250 μg，2次/d）；所有患者均按正確的使用方法吸入藥物，然后漱口，療程1個(gè)月，均順利完成試驗(yàn)，中途無退出。沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑（舒利迭，英國(guó)葛蘭素史克公司生產(chǎn)，規(guī)格50/100 μg），丙酸倍氯米松（英國(guó)葛蘭素史克公司生產(chǎn)，規(guī)格250 μg）。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)定治療前、治療后第2周、第4周及第8周的咳嗽癥狀積分、夜間PEF。參照《咳嗽的診斷與治療指南》（2009版）夜間咳嗽癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無咳嗽；1分，入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽；2分，因咳嗽輕度影響夜間睡眠；3分，因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠[1]。PEF療效標(biāo)準(zhǔn)：PEF增加量>35 L/min或治療后PEF≥80 L/min預(yù)計(jì)值，PEF晝夜波動(dòng)率<20%；顯效：較治療前比較PEF增加量范圍25～35 L/min，或治療后PEF在預(yù)計(jì)值60～79 L/min，PEF晝夜波動(dòng)率<20%；有效：PEF增加量范圍15～24 L/min；無效：PEF測(cè)定值無改善或反而加重[2]。治療期間觀察血壓、心率及心電圖改變，并記錄所有不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療前兩組患者咳嗽積分和PEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后第2周兩組咳嗽積分、PEF比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療第4周咳嗽積分、PEF比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療第8周兩組咳嗽積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組PEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1和表2。

表1 兩組治療前后咳嗽積分的變化（±s） 分

表1 兩組治療前后咳嗽積分的變化（±s） 分

*與B組比較，P<0.05

組別 治療前 第2周 第4周 第8周A組（n=50） 2.53±0.51 1.77±0.73* 0.83±0.39* 0.57±0.30 B 組（n=46） 2.32±0.70 1.87±0.76 0.71±0.61 0.61±0.39

表2 兩組治療前后PEF的變化（±s） L/min

表2 兩組治療前后PEF的變化（±s） L/min

*與B組比較，P<0.05

組別 治療前 第2周 第4周 第8周A 組（n=50）65.02±4.53 80.33±6.64*95.97±5.20*96.53±6.31*B 組（n=46）67.29±6.17 70.03±4.88 76.87±6.81 86.87±6.87

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)中兩組耐受性均良好，治療前后兩組患者血壓、心率和心電圖均無明顯異常。治療后A組有3例出現(xiàn)聲嘶和咽部不適，B組有2例。兩組患者不良事件發(fā)生率分別為6.2%和4.1%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，臨床表現(xiàn)主要為刺激性干咳。因皮質(zhì)醇分泌在午夜點(diǎn)最低，凌晨點(diǎn)分泌漸增高，故其咳嗽多為清晨或（和）夜間為主[3]，無明顯的喘息、氣促等癥狀或體征。但它與典型哮喘具有相同的氣道炎癥的改變，至少有30%成人CVA患者會(huì)在數(shù)年內(nèi)發(fā)展為典型哮喘[4]，故應(yīng)及早控制。目前認(rèn)為，吸入性糖皮質(zhì)激素是治療輕中度哮喘的首選藥物[5-6]，因?yàn)樗苯幼饔糜诤粑溃鑴┝啃?，全身性不良反?yīng)較少。美國(guó)指南則推薦支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入性激素為治療首選[7]，故本文采用的是吸入小劑量沙美特羅/丙酸氟替卡松治療咳嗽變異性哮喘。丙酸氟替卡松及丙酸倍氯米松均為糖皮質(zhì)激素，但是前者的脂溶性是后者的3倍，吸入后對(duì)糖皮質(zhì)激素受體有高度選擇性，它可以作用于炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)，抑制多種炎性細(xì)胞的活化及炎性因子的生成，從而減輕氣道炎癥。沙美特羅為長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，它的分子結(jié)構(gòu)中具有較長(zhǎng)的側(cè)鏈，因此具有較強(qiáng)的脂溶性和對(duì)β2受體較高的選擇性，其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上[8]。它的作用機(jī)理是通過刺激細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸活化酶，提高cAMP水平，從而使支氣管平滑肌松弛[8]。另外，沙美特羅還可以通過抑制氣道平滑肌細(xì)胞的增殖和炎癥介質(zhì)的釋放、激活中性粒細(xì)胞從而發(fā)揮抗炎作用[9]，進(jìn)一步減輕氣道炎癥。這兩類藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)合吸入沙美特羅和氟替卡松治療CVA，具有協(xié)同作用[10]。從本組研究結(jié)果可看出，小劑量沙美特羅/丙酸氟替卡松治療咳嗽變異性哮喘可以縮短療程，提高療效，減輕患者的痛苦，優(yōu)于單一應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

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