和雪梅

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）又稱急性壞死性胰腺炎（ANP）及急性出血性胰腺炎（AH-NP），是臨床上多發(fā)的急危重癥。病情發(fā)展快，不易控制，早期即可發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合征（MODS），死亡率至今仍在25%以上[1]，控制SAP的發(fā)展己成為一個(gè)重要的問題。本科自2010始與ICU科、普、消化內(nèi)科合作，采用床旁連續(xù)替代治療（CRRT）重癥急性胰腺炎，22例患者都能很好的控制了疾病的發(fā)展，取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月-2012年8月，本科共收SAP患者22例，其中男15例，女7例，年齡31～70歲，平均（48.4±2.5）歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科組2001年制定《重癥急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》[2]。22例均合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[3]，6合并急性腎衰竭（ARF），4合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），6合并多器官功能障礙綜合征（MODS）。SAP的誘因?yàn)槟懙拦Ｗ栊?，暴飲暴食10例，酒精性2例，胰腺炎復(fù)發(fā)2，原因不明4例。

1.2 治療 均給予常規(guī)治療方法，包括禁食、持續(xù)性胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、維持水、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療。

1.3 床旁連續(xù)替代治療（CRRT） 血液濾過方法： 一旦確診SAP，并在急性反應(yīng)期中，盡早行床旁連續(xù)替代治療（CRRT）。

1.3.1 血管通路 行股靜脈置管建立臨時(shí)血管通路流量為200～300 ml/min。

1.3.2 床旁CRRT裝置 使用百特BM-25血液濾過機(jī)，血路管為BM-25專用血路管，使用F60、F60S、AN69、AV600等濾器，血路管不復(fù)用，濾器每天更換。

1.3.3 置換液為（改良）PORT配方增減。

1.3.4 治療時(shí)間和方法 根據(jù)患者病情每天治療6～8 h，治療時(shí)間約3～8 d，平均治療天數(shù)（4±0.8） d，置換量為20～35 L/d[4]，以保證治療基本在白天完成的原則（日間CRRT），以便于患者休息、檢查及其他治療；但病情需要也可連續(xù)進(jìn)行。置換液流量為3500～4500 ml/h。并根據(jù)病情變化調(diào)整前后稀釋方式。

1.3.5 抗凝劑的應(yīng)用 濾器和管路使用前用0.2 g/L的肝素生理鹽水預(yù)充浸泡0.5 h。采用低分子量肝素抗凝，首劑2000～3000 IU，有嚴(yán)重出血傾向者采用前稀釋無肝素治療。

1.3.6 超濾量根據(jù)患者容量負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后呼吸、血壓、心率、神智、腹部體征等（生命征、臨床體征）。

1.4.2 治療前后腎功、血、尿淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床改變 22例SAP患者在接受CRRT治療后全部存活。全部患者CRRT治療中血壓波動減小，血液動力學(xué)漸穩(wěn)定，治療后血壓、心率、呼吸逐漸穩(wěn)定；腹痛癥狀明顯緩解并好轉(zhuǎn)。有7例使用靜脈注射升壓藥減量、停用；5例ARF患者尿量逐漸增多，腎功漸恢復(fù)；其中6例行呼吸末正壓（PEEP）通氣；4例行急診剖腹手術(shù)，切除壞死胰腺組織，進(jìn)行胰腺外周引流。

2.2 生化指標(biāo)的改變 經(jīng)CRRT治療后11例患者電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治鼍菊{(diào)控在正常范圍內(nèi)，而血尿淀粉酶（AMS）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）均有明顯降低，治療前較高的BUN、Scr也有顯著下降；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明了CRRT治療對SAP有著良好的療效。見表1。

表1 治療前后AMS、BUN、Scr、CRP的變化

3 討論

SAP的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，有多種因素參與[5]。在發(fā)病初期，胰腺組織中的巨噬細(xì)胞被激活，產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細(xì)胞因子，在合并嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥時(shí)，可促使產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子，使毛細(xì)血管通透性增加及中性粒細(xì)胞粘附和滲出，并向局部及全身釋放各種毒性介質(zhì)，激發(fā)過度炎癥反應(yīng)即瀑布樣效應(yīng)[6]，引起炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），結(jié)果使局部病變加重，而全身過度炎癥反應(yīng)使多個(gè)器官或系統(tǒng)功能受損。SAP的死亡原因主要是合并嚴(yán)重的并發(fā)癥所致，所以及早采取預(yù)防措施，防止MODS的發(fā)生是提高SAP搶救成功率的關(guān)鍵[7]。由于CRRT具有強(qiáng)大的對流、吸附作用，可有效的清除大量的細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-；清除胰腺組織損傷過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，阻斷因促炎細(xì)胞因子引起的SIRS，使促、抗細(xì)胞因子達(dá)到新的平衡[8]，并維持水、電解質(zhì)、酸鹼平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)功能；維持腎功能，防止在急性反應(yīng)期的多器官功能衰竭的發(fā)生，明顯改善了SAP的預(yù)后。而且由于腎功能衰竭，液體入量受到限制，行CRRT治療不必限制液體入量，可為機(jī)體提供充足的營養(yǎng)支持，使能量供應(yīng)充足，藥物治療到位。

所以，SAP早期行CRRT的治療不僅可以有效的緩解臨床癥狀，更可以對內(nèi)環(huán)境的精確調(diào)控，還可通過直接清除致病性炎癥介質(zhì)，改善組織氧的利用，并為積極的營養(yǎng)支持創(chuàng)造有利條件，有益于SIRS病理過程的改善；從而阻止SAP的進(jìn)程，達(dá)到治療SAP的目的，明顯提高SAP的預(yù)后，降低SAP的病死率。 通過應(yīng)用CRRT等綜合治療SAP的臨床觀察，體會到盡早進(jìn)行CRRT治療可控制病情惡化，有效地改善病情，縮短了病程，也減輕患者的痛苦。而日間CRRT不但節(jié)約治療成本，更便于患者的檢查、休息及其他治療。本組方法療效確切，值得進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J]. 中華外科雜志，2001，12：963.

[3]謝紅浪.連續(xù)性腎臟替代治療對炎癥介質(zhì)的影響[J].腎臟病與透析移植雜志，1999，3：274.

[4]不同劑量連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過對多器官功能障礙綜合征療效的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（5）：20.

[5]Yekebas E F，Treede H，Knoefel W T，et al.Influence of zerobalanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs[J].Ann Surg，1999，229：514522.

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